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临床路径模块实施的方案 　　摘 要 目的：实现临床路径电子化，为临床医护人员提供最适当的诊疗计划，支持医院改善医疗资源合理分配，减少资源浪费。方法：基于医院的HIS系统，通过平台的连接，开发支持HL7标准的临床路径模块。结果：通过平台与医院的HIS系统和电子病历系统进行数据集成，填写执行单生成节点，观察变异的具体情况，最终完成临床路径。结论：临床路径模块的实施，实现了实时有效的路径数据监测，将临床路径不断优化，为改进临床诊疗管理提供数据支撑。 　　【关键词】临床路径模块 执行单 节点 变异 　　本文针对我院临床路径模块的具体实施过程，总结出了如下几点体会： 　　1 临床路径实施前的数据准备 　　1.1 路径病种的制定 　　病种的确定是结合我院的具体实际情况，选择技术成熟的科室，对诊疗方法相对明确和费用相对稳定的内科疾病和儿科杂病优先考虑，经过大量的主要病谱流程和费用的分析，最后确定入组疾病及其主要诊断的ICD10编码，以保证患者进入路径后最小的变异率。 　　我院目前选择了流行性腮腺炎、布氏菌病、猩红热、麻疹、肝穿刺术后、慢丙肝和妊娠梅毒七个病种。 　　1.2 路径表单信息的维护 　　明确了入组的路径病种后，就要对病种进行深入的分析，这是保证临床路径正常实施的基础与关键。路径的具体信息明确后，患者的住院流程就会严格按照此路径的表单顺序来进行。 　　临床路径表单信息包括路径的基本信息、纳入条件和路径制定。基本信息是具体定义每个病种的，包括路径的名称、使用科室、路径天数、建立日期、启用日期等基本信息。纳入条件是进入路径的关键，我院目前采用ICD10编码全匹配的方式，患者的住院诊断必须完全与路径纳入条件的IDCD10相匹配才能进入路径，否则不能进入路径。路径制定是所有纵向信息的集合，在路径维护中是最重要的环节，关系到医嘱下达，化验、检查、手术申请和路径执行单在电子病历中的展示。临床路径制定以节点为单位，不同节点对应患者不同的住院天数。以流行性腮腺炎为例，节点1对应住院第1天，节点2对应住院第2天，节点三对应住院第3-10天。如果需要在电子病历中展示路径执行单，需要在word中编辑路径执行单，导入到路径中，每个节点对应一个路径执行单。执行单中包括医生主要诊疗工作的执行情况，如询问病史、查体；向患者家属告之病情；下达医嘱安排各种检查和完成病历书写等。不同节点对应不同的执行单，执行单也会按照患者处于不同的节点有所不同。 　　路径制定中为了方便医生的操作，专门建立了重点医嘱和用药的选择。重点医嘱是患者进入路径后医生必须选择的医嘱，如若跳过此操作，系统会按变异处理。用药的选择灵活性大，在路径的制定上我们提供了多样化的选择方案，医生可以在相同药物疗效的药品组中选择任意一种药物为患者治疗。化验和检查申请单，在路径中也进行了明确的定义。包括必选的和可选的申请单，病人进入路径后，在不同的节点医生开具必选的申请单，否则按变异处理。可选的申请单，医生可根据患者的具体情况酌情开具。 　　临床路径表单维护完成后，经过审核、启用正式进入使用阶段。 　　2 路径的启用和数据分析 　　2.1 临床路径模块的流程分析 　　临床路径模块中，患者进入和结束路径的完整过程都围绕着临床路径展开，患者入院后医生会按照具体情况判断该患者是否进入路径。 　　2.2 进入路径 　　临床路径模块是嵌于我院HIS系统医生站和护士站中的功能模块，并不是单独的界面程序，更便于医护人员的操作。医生在患者入科后，在HIS系统中输入患者的住院诊断ICD10编码，选择进入路径的病人，系统会自动判断ICD10编码是否完全匹配路径的纳入条件，判断合格才能正式进入路径。临床路径模块会自动记录医嘱、申请单、执行等信息，为后续的统计分析工作做好准备。 　　2.3 执行路径 　　医生对进入路径的病人每天需要对应不同的节点填写执行单，选择重点医嘱和必选申请单，根据患者的病情选择药物组中的药物开具医嘱。医生和护士需要每天执行路径规定的医嘱项目，系统会自动记录下来执行人和执行时间。不能按时执行路径规定的医嘱时，一定要填写变异说明，此条医嘱按变异处理。 　　2.4 结束路径 　　结束路径包括正常完成和变异退出两种情况。其中正常完成是指患者全部完成路径规定的节点天数，痊愈出院的情况。这里要特别提出一点，我院的临床路径模块充分考虑到路径执行过程中的特殊因素，如病人在最后一个节点，还没有达到出院的天数时，就已经完全康复，医生可以在最后一个节点中删除后面的住院天数，完成病人的路径执行过程，这种情况系统不会按照变异处理。变异退出是指病人在没有痊愈的前提下，不能按照路径规定的节点天数正常完成路径的情况。如病人主动提出出院或是出现并发症不能继续路径等情况。这种情况下，医生必须填写所有不能执