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临证的运用甘露饮心悟 　　关键词：张琪；名医经验；甘露饮；阳痿；慢性浅表性胃炎；糖尿病 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.040 　　中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0092-02 　　国医大师张琪教授是我国著名中医肾病专家，临证70余年，学验俱丰。其精研古典医著，善于挖掘古方，结合现代研究，灵活化裁以疗今病，积累了丰富的临床经验，形成了独具特色的理论体系，为后人学习中医提供了很好的借鉴。 　　甘露饮出自《太平惠民和剂局方?卷六》，由生地黄、熟地黄、麦冬、天冬、石斛、甘草、枳壳、枇杷叶、茵陈、黄芩组成，其后有注：“主治齿龈肿烂，时出脓血或口舌生疮，咽喉肿痛，目赤肿痛，不任凉药”以及“脾胃受湿，瘀热在里，湿热相搏”所致的黄疸等。张教授指出，其病机之关键在于脾胃阴虚，湿热内蕴。脾胃阴亏，则当治以甘寒滋润，然甘寒滋润则有碍于湿热；湿热内蕴，当治以轻利，然轻利之品又有伤阴之弊[1]。 　　笔者有幸侍诊张教授左右，得以聆听其教诲。遂将张教授运用甘露饮的经验用之临床当中，紧扣脾胃阴虚、湿热内蕴这一病机，师其法而不泥其病，用于治疗内科、男科等病证，疗效显著。现结合典型案例将临证体会介绍如下。 　　1 湿热阳痿 　　案例1：患者，男，35岁，某机关干部，因“阳痿1年”于2012年4月7日就诊。患者有长期嗜食肥甘及饮酒史，1年前开始出现阴茎举而不坚，后发展为不能勃起，经检查均未见器质性病变。曾自行服用鹿茸、淫羊藿、仙茅等药治疗，未见明显疗效。刻诊：阴茎不能勃起，伴有腰部酸软，双下肢沉重，阴囊有潮湿感，小便黄赤，气味重浊，大便黏滞不爽，口干而黏腻，舌质红而少津，苔黄厚腻、中后部为甚，脉沉滑而略数。辨证为阴虚湿热，宗筋不用；治以养阴清热利湿。方宗甘露饮合四妙散加减：天冬15 g，麦冬15 g，石斛15 g，炙枇杷叶（包）15 g，茵陈30 g，枳壳15 g，泽泻15 g，苍术9 g，黄柏9 g，滑石（包）15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。 　　二诊：患者自诉服药2 d后小便为黄绿色，后颜色渐清，腰酸、双下肢沉重、阴囊潮湿均减轻，阴茎已能勃起，但持续时间较短。上方继服7剂。 　　三诊：黄腻苔已退，自觉下肢轻松，阴茎勃起持久，能完成性生活。原方去泽泻、苍术、黄柏，加芡实15 g，继服14剂，巩固疗效。3个月后告知，其爱人妊娠。 　　按：对于阳痿的治疗，医者多宗“温肾壮阳”之法，多用巴戟天、菟丝子、附子、肉桂、淫羊藿等药物，而对于湿热致痿往往重视不够。《内经》有“湿热不攘，……弛长为痿”的论述；《类证治裁?阳痿》中亦有“湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿”的记载。随着人们生活水平的改善，进食膏粱厚味者多，因而临床上湿热致痿者也屡见不鲜。本案患者有长期肥甘厚味及饮酒史，湿热内蕴，下注宗筋，导致阳痿。故效仿张琪教授经验，采用甘露饮加减治疗。方中麦冬、天冬、石斛清热养阴；枳壳、炙枇杷叶清肺降火而能行气，肺主通调水道，肺得宣肃，气行则湿化；茵陈、泽泻利水渗湿；苍术、黄柏、薏苡仁取三妙之意；滑石、甘草乃六一散，旨在清热利湿，给邪以出路。全方清上疏下、泄热利水而顾护气阴，用于治疗湿热型阳痿，疗效令人满意。 　　2 慢性浅表性胃炎 　　案例2：患者，男，47岁，新闻工作者，因“反复胃脘部胀满半年，加重1周”于2012年4月9日就诊。患者半年前开始出现胃脘部胀满，偶有隐痛，行胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴点状糜烂，幽门螺杆菌（++），曾服用吗丁啉、多酶片、三九胃泰等药物治疗，症状缓解，但平时饮食稍有不慎即胀满隐痛。1周前因进食生冷后再次出现胃脘部胀满，服西药后未缓解。刻诊：胃脘部胀满隐痛，纳差，口干口黏，晨起尤甚，大便偏干，舌质红而干，舌苔黄厚腻，舌体中部显著，脉细弦。辨证为中焦湿热，脾胃阴虚。治以甘露饮加减：生地黄l0 g，天冬12 g，麦冬12 g，石斛12 g，黄芩10 g，黄连6 g，炙枇杷叶（包）15 g，茵陈15 g，枳壳l0 g，甘草6 g，全瓜蒌15 g，法半夏9 g，蒲公英15 g。7剂，水煎服，每日1剂，嘱患者服药时少量频服，注意饮食规律，忌食肥甘厚味、生冷辛辣之品，保持心情舒畅。 　　二诊：患者自诉服药后大便次数增多，便质较软，胃胀明显减轻，食量稍增，口干口黏好转，黄腻苔减退。上方加半枝莲15 g、白花蛇舌草30 g。 　　三诊：自诉诸症均除，以上方加减共服2个月，饮食恢复正常，复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，糜烂已愈。 　　按：当今之人多嗜食肥甘厚味，脾胃运化不及则易致湿邪中阻；随着生活节奏的加快，精神压力的增加，情志不调为病者甚多。情志不调，则气郁化热，湿与热相搏结，又可伤阴，因而形