后腹腔镜在输尿管手术中的应用.docVIP

后腹腔镜在输尿管手术中的应用 　　【摘要】目的：探讨经后腹腔镜行输尿管手术的临床疗效。方法：对20例输尿管疾病患者采用经后腹腔镜输尿管手术，其中行输尿管上段切开取结石术16例，行肾盂输尿管成形术4例。结果：20例手术均获成功，术中出血量20~80 ml，平均43 ml；术后肛门恢复排气18~36 h，平均25 h；吻合口或切口无漏尿，术后住院时间4~11 d，平均7 d。所有患者随访2~6个月，静脉肾盂造影（IVU）或B超均提示肾积水明显改善，无输尿管狭窄。结论：经后腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、胃肠道干扰小、术后恢复快、住院时间短等特点，具有良好的临床应用前景。 　　【关键词】后腹腔镜；输尿管手术；输尿管疾病 　　文章编号：1009-5519（2008）11-1586-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　随着腹腔镜技术在泌尿外科的推广应用，很多输尿管手术可以在后腹腔镜下完成。2005年8月~2007年11月，我院应用后腹腔镜技术治疗20例输尿管疾病，现报道如下： 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 临床资料：本组20例病例均无全麻和手术禁忌证，无开放肾、输尿管手术史。（1）16例为输尿管上段结石，其中男9例，女7例，年龄20~62岁，平均35岁。结石为1.5~2.5 cm，均为单侧结石，左侧10例，右侧6例。术前患者均行B超、KUB+静脉肾盂造影（IVU）、逆行肾盂造影等检查，证实为输尿管上段结石。6例外院体外冲击波碎石术（ESWL）失败，1例经输尿管镜取石失败，其余病例未经治疗。（2）4例为肾盂输尿管连接部梗阻，男2例，女2例，年龄19~36岁，平均25.7岁，左侧3例，右侧1例，3例为体检时发现肾积水，1例为腰部胀痛就诊，B超、KUB+IVU、MRU和逆行肾盂造影等均明确为肾盂输尿管连接部梗阻。 　　1.2 手术方法：术前清洁灌肠，留置导尿管。输尿管结石患者常规术前KUB定位。全麻，健侧卧位，适当升高腰桥。先于腋中线髂嵴上方2 cm作2 cm切口，钝性分开肌层与腰背筋膜，手指推开腹膜，创建腹膜后间隙，置入自制气囊，充气600~800 ml并维持5 min扩张腔隙。然后在手指引导下，分别在腋后线肋缘下、腋前线肋缘下及腋前线髂嵴水平置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar。最后在髂嵴上方切口插入10 mm Trocar，用丝线缝合切口避免漏气。CO2气腹维持压力12~14 mmHg，各穿刺点置入相应的操作器械和腹腔镜。 　　对输尿管上段结石病例，经后腹腔镜行输尿管切开取石术。在腰大肌前内侧肾下极找到输尿管，见结石处输尿管呈梭形增大，将其周围游离，无损伤钳固定结石上方，内藏式切开刀纵向切开结石处输尿管壁，分离钳剥离结石并取出。吸尽溢出的尿液，检查并处理结石周围的息肉。从切口处向下置入斑马导丝至膀胱，经导丝将6F双J管推至膀胱，拔出导丝，再将其上端置入肾盂。5~0可吸收线间断缝合输尿管切口。后腹腔留置引流管，缝合创口。 　　对肾盂输尿管连接部梗阻病例，行经后腹腔镜肾盂输尿管离断成形术。后腹腔镜下打开肾周筋膜，完全游离输尿管上端和积水扩张的肾盂，根据扩张肾盂的特点，弧形裁剪多余的肾盂，在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管，去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵行剪开1~2 cm，5~0可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。先吻合后壁，上述同样方法置入6F双J管后再吻合前壁。留置腹膜后引流管，缝合创口。术后引流量少于20 ml/d后拔除引流管。 　　 　　2 结果 　　 　　本组20例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间为1.5~3.5 h，术中出血量20~80 ml，平均43 ml，无脏器损伤。术后肛门恢复排气18~36 h，平均25 h。吻合口或切口无漏尿，术后2~7 d拔除引流管，输尿管成形术拔管稍晚。住院时间4~11 d，平均7 d。术后6~8周膀胱镜下拔除双J管。所有患者随访2~6个月，IVU或B超均提示肾积水明显改善，输尿管不扩张，IVU还提示造影剂通过良好，无输尿管狭窄。 　　 　　3 讨论 　　 　　1992年Gaur报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，腹膜后腹腔途径已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要路径[1]。我们应用后腹腔镜技术对输尿管上段结石、肾盂输尿管连接部梗阻等20例，施行输尿管手术，均取得成功，疗效满意。 　　输尿管结石是最常见的输尿管疾病，目前有很多微创治疗的方法如ESWL、mPCNL、URL等，其治疗成功率达90%以上。但有部分病例需要行输尿管切开取石术，以往都选择开放手术，而现在可以优先考虑经后腹腔镜手术，其适应证主要有:(1)ESWL或输尿管镜以及经皮