药剂科-高危药品及易误用风险药品管理培训幻灯片.pptVIP

高危药品管理 1995~1996年间，美国的医疗安全协会(theInstitutefor SafeMedicationPractices，ISMP)对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。 ISMP 给出高危药品定义：指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 特点：出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤。 我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还不统一。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。 二、高危药品的危害性 案例：10%KCL误为50%葡萄糖致人死亡 某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。 回顾分析 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。 高危药品常见风险因素 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程 （一）药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜