周仲瑛教授从痰湿瘀滞论治非酒精性脂肪性肝病的经验.docVIP

周仲瑛教授从痰湿瘀滞论治非酒精性脂肪性肝病的经验 　　[摘要]　针对非酒精性脂肪性肝病的临床特点，国医大师周仲瑛教授重视从痰湿瘀滞论治，清化痰湿瘀滞为基本治法，以十味脂肝汤基础方，该方以疏肝理气、清化痰湿、活血消浊等复法组方，随证加减。从理法方药不同角度详细介绍周仲瑛教授辨治本病的临床经验。 　　[关键词]　非酒精性脂肪性肝病；痰湿瘀滞；周仲瑛 　　[中图分类号]　R259 [文献标识码]　B [文章编号]　1673-9701（2012）36-0081-02 　　近年来，中医药对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的相关研究报道逐渐增多，显示中医药防治本病治疗具有良好的疗效，但在其理论上尚未形成共识，尤其是扶正与祛邪主次不同学者各抒己见、见仁见智。国医大师周仲瑛教授（以下称“周师”）在长期的医疗实践中，倡导病证结合、审机论治的辨证思路，对NAFLD的病因病机和选方用药均具有独到经验，现总结报道如下。 　　1　病因为“多因复合”为患 　　NAFLD属中医学“胁痛”、“肝痞”、“痰浊”、“积聚”等病证范畴。病因包括： 　　①饮食失节：平素偏食肥甘、厚味、辛辣烧烤之品，痰湿浊邪壅遏中焦，脾胃失于运化，邪犯肝胆，肝失疏泄，壅滞于肝，发为脂肪肝。 　　②情志不畅：人到中老年，焦虑、抑郁、恼怒情况繁多，久则肝郁气滞，三焦气化失常，气血津液运行失调，瘀浊阻滞于肝，或肝气横逆，损伤脾胃，内生痰湿，滞留不去，或木郁化火，灼津为痰，湿热痰浊留着肝胆，皆可成脂肪肝。张仁炳等[1]曾有研究发现，心理压力大的人群中NAFLD的检出率更高，而郑航霄[2]则报道精神分裂症患者与NAFLD有密切相关性。都说明精神因素是本病的重要病因之一。 　　③劳逸失度：随着工作与生活方式的改变，过于安逸、久坐少动者日渐增多，筋骨懈堕，气血不畅，壅遏不行，津液气血瘀阻，困阻脾胃失运，浊气壅积不化，结聚肝胆，留着为患。《温热经纬》所谓：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣”。 　　④先天禀赋不足：禀赋不足，加之烦劳过度，肾精亏损，阴阳失衡，肾失气化，或水不涵木，肝失疏泄，或阳不温脾，运化失常，皆可滋生痰湿瘀浊。 　　⑤病后失调：如长期肥胖、高血脂症、消渴、营养失调等病，或失治或误治，影响脾胃功能，水谷不能化生精微，湿聚成痰，痰浊阻络，血行不畅，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉发为本病。 　　2　病机总属“痰湿瘀滞”为主 　　从临床表现特点而言，许多NAFLD患者常有形体肥胖、疲劳乏力、头昏、头重、胸脘痞闷或胀或痛、大便溏薄粘滞不爽、易失眠多梦、舌苔厚腻或黄厚腻、舌质偏暗、脉弦滑或弦涩等证候。周师认为这些表现都揭示了本病的基本病机是“痰湿瘀滞”，病位主要在肝胆、脾胃，涉及肾、心等脏腑。 　　分析其病机，肝胆疏泄失常，肝郁气滞，气血津液运行不畅，痰湿瘀浊阻滞，患者胁肋胀痛、嗳气、头晕、脑胀；脾胃虚弱，失其健运，不能将水谷精微布达全身，滋生痰湿，可见食后腹胀、便溏；痰湿郁久化热者，则见口干、口苦、舌苔黄腻；久病入络，可见肝脾肿大、两胁胀痛、舌质偏暗等。若肾阴不足，虚火内生，灼津炼液，而成痰浊，或肾阳不足，不能蒸化津液、温煦脾阳，则津液内聚，清阳不升，浊阴不降，脂凝液积，皆可致脂肪肝、肥胖、消渴、视糊目盲、耳鸣耳聋等病证。若痰瘀阻络、心营不畅，则转为胸痹；若肾虚肝旺，血随气逆，痰瘀阻滞清窍，则发为眩晕、头痛，甚则中风。 　　3　基本辨治思路：复法组方，随证加减 　　3.1　以“祛邪重于扶正”为辨治原则 　　周师提出本病的基本治疗思路是祛邪为先，扶正为次。祛邪应复法组方，包括祛痰运湿化浊、理气活血并用，浊邪化热者，更当清热；扶正则以调理肝脾为先，补肾为次。治肝重在疏肝理气，治脾当先运脾，病久则健脾，益肾有滋养肝肾和温阳脾肾之别。若患者在脂肪肝基础上，合并代谢综合征者，则属多病杂陈，治疗以多法并用，多脏并调。 　　3.2　多法并用，以十味脂肝汤为基础随证加减 　　周师对NAFLD的选方用药经验是以多法并用，以基本方为基础随证加减。常用基础方是十味脂肝汤，药物包括醋柴胡、茵陈、生楂肉、郁金、蒲公英、赤芍、香附、夏枯草、丹参和泽泻等，疏肝理气、清化痰湿、活血消浊等法复合组方。 　　其中，醋柴胡用量多为5　g，旨在引诸药直达肝胆，与配伍香附，共奏疏肝理气之功；茵陈能清利湿热，通常是治疗肝病黄疸的首选药物，无论阴黄、阳黄都可选用，周师将之也作为治疗NAFLD必选药物，原因在于肝性疏泄，痰湿瘀滞肝胆，最易郁而化热，容易形成湿热、瘀热，久则变证良多，因此，选用茵陈清热利湿，有助于“既病防变”，且茵陈又能疏肝之郁，又无凉遏脾胃之弊，一举三得。脂肪肝属于脂膏积聚之证，所以选用生楂肉旨在消痰运脾，最能消化油腻肉食积滞，且山楂还能行气散瘀，用之殊宜；赤芍、郁金、丹参合用，能