CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞技术探讨.doc

CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞技术探讨 doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2011.03.016 ? 科研简报? 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2011,17.(3 CT引导下经皮穿刺胸交感 链阻滞技术探讨 周煦燕黄冰姚明侯健祝则峰陆雅萍肖纯孙建良’郑汉光 (‘浙江省嘉兴市第一医院麻醉科,嘉兴314000;浙江省中医药大学附属中西医结合医院麻醉科,杭州310009) 胸交感神经链阻滞可用于治疗多种疼痛,非疼 痛性疾病….但胸交感链的位置深在,无影像引导 操作极易引起气胸,甚至有损伤脊髓的风险.尽管 国内已有学者介绍了在C臂机x线引导下的胸交 感链阻滞操作技术_2],但由于x线定位的模糊性 和不精准,仍因操作风险大而难于在临床疼痛治疗 中广泛应用. 笔者所在疼痛诊疗小组近年来先后开展”CT引 导下双针会师法腹腔神经丛阻滞”_4J,”cT引导下 脊神经背根节(DRG)射频热凝治疗顽固性带状疱 疹后神经痛”_5和”cT引导下半月神经节射频治疗 三叉神经痛”数百例,发现CT引导穿刺时不但定位 精准,立体感强,且CT随机软件上的工具尺可辅助 最佳穿刺层面的选择及穿刺路径设计,还可对穿刺 注药结果进行三维重建,更易于在术中及时发现并 发症,其效果远优于c臂x线机.而且,我们之前 的研究发现j,上胸段DRG穿刺操作的穿刺靶点距 交感链仅有数毫米之遥,在上述工作的基础上,我们 开展了”CT引导下经皮穿刺胸交感链阻滞技术”, 目前已对34例患者(手汗症27例,雷诺氏病3例, 癌症性胸痛2例,上胸部带状疱疹后神经痛2例)安 全地实施了本技术治疗,取得了良好效果.现具体 操作流程介绍如下,以期胸交感链阻滞技术能更好 地在临床推广应用. 1.术者操作前应再次复习胸部交感链的解剖, 熟知这一呈白色条索状物的纵行交感链在上胸段自 胸膜顶沿肋骨小头旁下行,就位于椎体外缘与肋骨 小头交界的脊椎旁沟内(见图1)J,要做到对胸交 感链的应用解剖了然于胸. 2.向患者家属详细交待”CT引导下经皮穿刺胸 交感链阻滞”技术的操作特点,预期效果和可能的 并发症并签署知情同意书,准备器械,药品等手术用 品. 3.具体操作流程:(1)患者俯卧于CT台上,在 L～椎体对应背部皮肤上放置定位栅,用CT定位像 准确定位L椎间隙,并以之为中心对上下两个椎 体进行层厚3mm扫描,找到并锁定第4肋骨小头上 方裸露的层面(椎间孔外无肋骨,关节突,椎板遮 档,可用于穿刺的CT层面)作为穿刺进针层面;(2) 在选定层面上设计穿刺路径:靶点为第4肋椎关节 上缘(对应于第4肋骨小头上方的rI3椎体下部外 缘),选定两侧最佳皮肤进针点,以CT工具尺测量 进针点与靶点的距离(进针深度),进针角度,进针 点距中线的距离,记录该层面显示的CT床与机架 所成角度及相对距离.打开定位红线,依前所i贝4量 的距中线距离用记号笔在定位红线上分别标示出两 侧穿刺进针点;(3)对选定穿刺点局麻后按拟定角 度,深度于CT引导下用7号射频针穿刺,进针过程 中可再次或多次CT扫描调整,直至针尖紧贴第4 肋椎关节上缘抵达靶点(见图2);(4)将患者手汗 擦干,测量并记录掌温.回抽无血液,液体,气体后, 每点注入1%利多卡因3ml(含造影剂30%碘海醇 注射液0.3m1),CT平扫后重建显示所注药液覆盖 L椎体两侧后外缘及第4肋骨小头外的脊椎沟,药 液上缘刚达第3肋椎关节水平的壁胸膜外(见图3, 图4);(5)观察15min,患者下肢无麻木及活动障 碍,双侧均无Homers综合征,双手掌已由湿冷变干 暖.左,右分别注入无水酒精各2.5ml(每1ml含无 水酒精0.9ml,30%碘海醇注射液0.1m1);(6)退 针后再次CT扫描观察所注酒精在壁胸膜外的 分布情况,并观察肺窗无血胸,气胸发生即结束 手术. 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2011.17,(3 图1胸交感链(19)紧贴椎体后外缘,与相应结段脊神经有交通支 图2穿刺成功(按设计穿刺路径进针,针尖抵第4肋椎关节上缘 .乃椎体下部外缘,第4肋骨小头上方的壁胸膜外) 图3所注药液的流布(CT平扫示在穿刺层面两侧药液分布于.乃 椎体外侧缘,覆盖第4肋椎关节及肋骨颈) 图4所注药液的三维重建图(右侧药液覆盖,rr4椎体两侧后外 缘并包裹第3,4肋骨小头) 4.除手汗症和雷诺氏病外,其它治疗可能只需 一 侧的胸交感链阻滞即可.因所治病种不同,对胸 交感链阻滞的位置可能也不都在1r3～椎体水平,但 操作技术基本相同.而且,若需同时阻滞双侧胸交 感链,左右两侧的穿刺点及穿刺路径不必拘泥于同 一 CT层面,可以分别选自两个不同的CT层面,以 获得最佳穿刺路径为原则. 5.并发症