妊娠期亚临床甲状腺功能减退症诊疗的方案.docVIP

妊娠期亚临床甲状腺功能减退症诊疗的方案 　　妊娠过程复杂而奇妙，为了适应妊娠需要，母体各器官也会随之发生一系列生理适应性变化。甲状腺激素是维持机体正常生长发育不可缺少的激素，特别是对骨和脑的发育尤为重要，因此，如果妊娠期间发生甲状腺功能减退症，就会对母体和胎儿造成不同程度的危害。现就妊娠期甲状腺功能减退症的诊断、危害和治疗作简要介绍。 　　 　　诊断标准尚不统一 　　 　　妊娠期间由于血清甲状腺素结合球蛋白、人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增加以及肾脏对碘的清除率增加等，致使妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢和调节会随妊娠的不同阶段而改变。这为妊娠期间甲状腺疾病的诊断和治疗带来困难。妊娠期甲状腺功能减退症包括临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症、低甲状腺素血症(低T4血症)。临床甲状腺功能减退症血清促甲状腺激素(TSH)升高，总甲状腺素(TT4)或血清游离甲状腺素 (FT4)水平降低；亚临床甲状腺功能减退症血清TSH升高，TT4或FT4水平正常；低T4血症血清TSH正常，TT4或FT4水平降低。三者定义虽与普通人群相同，但与普通人群血清TSH和TT4/FT4正常参考范围不同，建议应用妊娠期特异的甲状腺指标正常参考范围来诊断妊娠期甲状腺疾病。 　　亚临床甲状腺功能减退症在妊娠前半期，特别是妊娠早期(＜12周)，因为HCG的作用，母体TSH的水平减低；因为甲状腺素结合球蛋白(TBG)的作用，TT4和FT4水平升高，TT4可提高正常值的50%，即普通人群的1.5倍。 　　亚临床甲状腺功能减退症的诊断关键在于血清TSH上限的标准。目前相关文献报道有4种诊断标准：①采取普通人群的上限标准，这显然不合理；②采取妊娠3个时期特异性的参考标准，即妊娠早期(T1期)、中期(T2期)和晚期(T3期)标准，虽合理简便，但是不统一；③妊娠月份特异性标准，最合理但是难以普及；④将2.5 mU/L作为妊娠早期(＜12周)TSH的上限，该方法简单易行，但是过于严格。这个标准是美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南推荐的参考标准。 　　低T4血症 目前有3个标准：①TT4低于正常人群TT4水平的1.5倍；②FT4低于普通人群正常范围的第10个百分位数；③低于妊娠月份特异性的TT4或FT4的下限。尽管各个国家的指南均推荐各个实验室建立妊娠特异性的TT4、FT4正常参考范围，但是多数文献仍采取第2个诊断标准。 　　由于妊娠期甲状腺功能减退症和低T4血症的诊断标准不统一，患病率差异很大。 　　文献报道，妊娠妇女临床甲状腺功能减退症患病率0.3%~0.5%，亚临床甲状腺功能减退症2%~3%。我们课题组采用妊娠特异性甲状腺功能正常范围获得妊娠前半期临床甲状腺功能减退症的患病率为0.37%~1.03%，亚临床甲状腺功能减退症的患病率4.53%~6.15%，低T4血症的患病率为1.11%~3.69%。不管何种诊断方法都表明，妊娠期亚临床甲状腺功能减退症患病率高，应该引起足够的重视。 　　 　　对妊娠结局的不良影响 　　 　　对妊娠及产科并发症的影响妊娠期临床甲状腺功能减退症对妊娠及产科并发症的不良影响明确。没有治疗的临床甲状腺功能减退症妊娠妇女自发性流产、贫血、妊娠高血压综合征、胎盘剥离、产后出血、早产、低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、死胎等发生率明显升高。妊娠期亚临床甲状腺功能减退症对妊娠及产科并发症的影响尽管结果不一，但负面报道较多。 　　Casey牵头的一项大规模的调查筛查了17 298例妊娠20周前的妇女甲状腺功能，结果显示，与正常妊娠妇女相比，亚临床甲状腺功能减退症组胎盘早剥的危险性升高了3倍，早产(在妊娠34周及之前分娩)的危险性升高近2倍。但研究者没有发现两组在妊娠高血压、剖宫产和胎儿死亡发生率上的差异。 　　另一项比较大规模的调查来自Allan研究组，他们在9 403例妊娠中期的妇女中筛查到209例TSH≥6.0 mU/L的妇女。TSH≥6.0 mU/L的孕妇胎儿死亡率明显高于其他孕妇(3.8% vs. 0.9%)；而TSH10 mU/L的孕妇胎儿死亡率高达8.1%。其他并发症，如妊娠高血压、胎盘早剥发生率未见和正常妊娠妇女有区别。 　　最近的研究还发现，妊娠期临床甲状腺功能减退症与妊娠期以后发生的甲状腺疾病(HR=17.7，95%CI 7.8～40.6)和糖尿病(HR=6.0，95% CI 2.2～16.4)相关。妊娠早期亚临床甲状腺功能减退症(HR= 3.3，95% CI 1.6～6.9)与后来发生的甲状腺疾病也相关。妊娠中期亚临床甲状腺功能减退症因胎儿窘迫而行剖宫产手术的危险性增加。而且妊娠早期亚临床甲状腺功能减退症使流产发生的时间更早(6.5±0.9 周)。我们对2 489例妊娠12周的妇女测定甲状腺功能