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妊娠期合并急性脂肪肝的研究进展 　　[摘要]妊娠期合并急性脂肪肝是严重的并发症之一，笔者总结近年相关研究文献，从发病机制、遗传因素、产科处理、内科处理、母婴预后等方面进行了阐述。 　　[关键词]妊娠期；急性脂肪肝 　　妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是发生于妊娠晚期的一种严重的并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一。发病率1/1万～1/1.5万。起病急骤病情凶险，对孕产妇和胎婴儿造成很大危害，现将AFLP研究进展综述如下。 　　1　发病机制 　　AFLP的发病机制尚未明确。有文献认为可能有以下途径。 　　1.1　线粒体脂肪酸氧化途径中酶缺陷 　　脂肪酸是人体最大的能量储备，线粒体脂肪酸氧化是机体在饥饿和应激状态下最重要的能量来源。脂肪酸氧化主要由线粒体归氧化途径释放能量，需要多种酶参与，包括长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)。新近的研究证实，脂肪酸在人类早期发育中起重要作用，而且人类胎盘中脂肪酸酶具有较高的活性，说明人类胚胎的早期发育需要脂肪酸代谢的参与。研究认为长链3羟酰辅酶A脱氢酶(LCHAD)缺陷，胎儿及胎盘组织不能有效氧化利用脂肪酸，胎儿胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物，以长链酰基肉毒碱的形式进人母体血循环，被肝脏摄取，在肝细胞堆积可能引起肝细胞损伤、肝脏脂肪变性、肝酶异常等。可见胎儿胎盘单位与母体相互作用是最终导致母体肝损害发生的原因。 　　1.2　AFLP的其他发病机制 　　Kurosaki报道一例AFLP的肝脏中发现细菌和真菌感染，虽尚未有感染导致AFLP的报道，但提示感染因素可能参与AFLP的发病。 　　1.3　AFLP与多胎妊娠的关系密切 　　有报道AFLP可能与多胎妊娠导致肝脏功能损害，发生相应的病生理变化。 　　2　临床表现 　　2.1　临床特点 　　AFLP可在孕晚期任何时间发病，多发生于孕期31～42周。多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。常有以下临床特点：(1)诊断前数天至数周出现非特异性症状，包括不适、疲劳、头痛、厌食、恶心、呕吐。在大多数患者中恶心、呕吐是最重要的症状。有些患者出现烦渴及右上腹部疼痛，有的在发病初期就出现较特异的症状，包括进行性加重的黄疸及出血性疾病。很多患者常在诊断后病情迅速恶化。(2)大约50％的患者可发展为子痫前期，20％的患者合并HEILP综合征。(3)低血糖：AFLP患者在住院期间出现血糖60 mg/dl。(4)肝性脑病，由于肝功能异常，血氨清除过少，致血氨升高约60％的患者出现明显肝昏迷。(5)AFLP患者还可发生肝破裂、肝血肿及尿崩症。目前多认为AFLP所致抗利尿激素酶在肝脏灭活减少，导致抗利尿激素分解而缺乏，形成中枢性尿崩症。(6)重症患者可见到很多肝外表现，包括胰腺炎、食管炎等表现。(7)60％的患者出现急性肾功能衰竭，随疾病发展可出现多脏器衰蝎。(8)消化道出血和手术创面出血。(9)容易发生胎儿窘迫或胎死宫内。(10)再次妊娠时可能复发。 　　2.2　实验室检查 　　血白细胞数升高可达(20～30)×109/L，血小板计数进行性下降，血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平轻度或中度水平升高，血糖降低，凝血酶原时间及部分凝血酶时间延长，血尿素氮水平及胆红素水平升高。 　　2.3　其他检查 　　B超、CT检查可提供有临床意义的诊断价值。过去认为肝组织活检是唯一确诊方法，目前认为，确诊可根据临床表现及实验室结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因肝穿刺属于有创的检查，患者一般不易接受。另外，AFLP发病快，等待肝穿刺组织活检来确诊会延误治疗，且AFLP患者常有凝血功能异常、血小板计数下降，因此肝穿刺危险性大。 　　3　诊断 　　3.1　病史 　　发生于妊娠晚期28～40周；(2)无诱因出现恶心、呕吐、乏力、上腹痛进行性黄疸。 　　3.2　产科体检 　　常伴有不规律宫缩，余无特异性。 　　3.3　辅助检查 　　(1)孕妇无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性；(2)肝肾功能异常：转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高(以直接胆红素升高为主)，尿胆红素阴性，血尿酸、肌酐、尿素氮均升高；(3)持续性低血糖；(4)白细胞计数升高，血小板计数减少，外周血涂片有时可见到幼红细胞；(5)凝血功能障碍；(6)常合并妊娠高血压疾病；(7)肝脏超声提示肝区弥散性密度增高，呈强弱不等雪花状，有“亮肝”之称，有肝萎缩者可见肝脏缩小；(8)肝组织学检查是唯一确诊方法，由于患者常合并DIC，肝穿刺活检在临床上受到限制，典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶结构完整。(9)胎心监护常提示胎儿宫内窘迫。 　　4　治疗 　　4.1　尽