神经性膀胱的诊治.pptVIP

神经性膀胱的危害 1.尿失禁。影响患儿的生活质量，不能正常上学、参加社会活动，进一步导致心理障碍。 2.上尿路损害。膀胱内高压、残余 尿、反复泌尿系感染、长期排尿困 难可导致膀胱输尿管反流、肾积水， 严重者出现肾功能衰竭，危及生命。 神经性膀胱尿失禁的病因 1.膀胱因素 贮尿期逼尿肌过度活动:由于逼尿肌的过度活动，可使膀胱发生突然的不可抑制性收缩，膀胱内压急剧升高，引起急迫性尿失禁。此时，膀胱常为低顺应性，其实际有效容量明显减少，故尿意频繁，出现尿频、尿急等症状。 排尿期逼尿肌无反射或反射低下：膀胱的顺应性明显增高，膀胱的实际容量明显超过其正常最大容量，导致逼尿肌的肌纤维、弹力纤维等组织极度拉长。当膀胱最终压力超过尿道内压时，尿液自动溢出，即出现充盈性尿失禁。 2.尿道因素 尿道括约肌功能障碍：神经系统损害是造成尿道括约肌功能障碍的主要原因。可表现为尿道内、外括约肌痉挛或松弛，前者常导致功能性梗阻，引起充盈性尿失禁，后者则导致尿道阻力降低，发生压力性尿失禁。括约肌功能障碍的另一种表现是不能与逼尿肌协调一致，即逼尿肌与尿道内、外括约肌协同失调，导致尿道内功能性梗阻，引起充盈性尿失禁或急迫性尿失禁。 诊断 （一）病史 白天失禁，夜间失禁，白天夜间均有失禁，有无成泡尿，有无尿意，是否合并排尿困难，是否伴有尿急。有无脑部、脊髓外伤、盆部、会阴部外伤手术史。完成排尿日记。 （二）体格检查 腰骶部有无色素沉着、毛发、窦道。  （三）辅助检查 1.血生化：了解有无肾功能异常。 2.超声：了解有无肾脏、输尿管积水、膀胱形态、 测定残余尿。 3.VCUG：了解有无输尿管返流，除外后尿道瓣膜、 前列腺囊、输尿管囊肿等解剖结构异常。 4.MRI：了解有无脊柱裂、脊髓肿瘤和脊髓栓系 等神经系统疾病。 5.肾动态扫描：了解两侧分肾功能。 6.膀胱镜：除外后尿道瓣膜、前列腺囊、输尿 管囊肿、输尿管返流。 7.尿动力学检查：判断膀胱、尿道功能，了解 充盈期膀胱顺应性、膀胱感觉、膀胱稳定性、 逼尿肌压力，排尿期逼尿肌收缩力、尿道括 约肌功能、有无逼尿肌括约肌协同失调和尿 流率。 尿动力学检测 Storage Phase 排尿期 收缩 松弛 Time Volume ml l l l l l l l 0 100 200 300 400 500 600 EMG Pura Pves Pdet Pabd Qura 肌电图 容量 流量计 水泵 直肠压导管. 膀胱压导管. 膀胱压力容积曲线 尿流率曲线 神经性膀胱尿动力学表现 多表现为逼尿肌压升高，膀胱顺应性下降，膀胱容量减少，尿流率下降，尿道压下降，部分存在逼尿肌过度活动，逼尿肌括约肌不协调，逼尿肌收缩无力。 膀胱压力容积曲线 鉴别诊断 膀胱外翻和尿道上裂 输尿管开口异位 泄殖腔畸形 后尿道瓣膜 前列腺囊 膀胱颈发育不良 非神经源性神经性膀胱（ Hinman综合征） Hinman综合征：同时伴有日间和夜间遗尿，反复泌尿系感染、便秘或大便失禁，体检正常，无明显的神经系统疾病体征，有类似神经源性膀胱的表现，无神经系统疾病。尿动力学表现为充盈期膀胱内压力明显升高，排尿期逼尿肌反射功能明显受损，不能排尽尿液，膀胱顺应性低，上尿路功能常受到明显损害，甚至出现膀胱输尿管返流。逼尿肌收缩时尿道括约肌松弛不完全甚至出现痉挛。 治疗 针对神经性膀胱尚无治愈的方法，目前的各种治疗方法主要解决两个问题：防止肾功能损害和改善生活质量，因此要建立一个低压、高容的膀胱。逼尿肌压降低以后可避免上尿路的损害，另外逼尿肌压下降可使膀胱容量、膀胱顺应性、尿道闭合压增加，有助于改善储尿功能，减轻失禁。 膀胱容量增加可以减少排尿间隔，避免因频繁排尿影响生活、工作和学习。临床常用的治疗方法有口服抗胆碱能药物、清洁间歇导尿、逼尿肌肉毒毒素注射、膀胱扩大术、骶神经调节治疗，以及针对输尿管返流的输尿管再植抗返流术。 不同患儿其严重程度及尿动力学表现不同，因此需要根据其评价结果采取相应的治疗手段。影像学和尿动力检查是神经性膀胱非常重要的评价手段，影像学检查可以发现有无上尿路损害，而尿动力学检查可以评价膀胱功能。 治疗 神经性膀胱治疗的主要目的是：保护肾功能，获得低压高容量的膀胱，减轻尿失禁，改善生活质量。 1.清洁间歇导尿