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乳腺癌多学科综合治疗“小”题大做 “乳”此可好 福建医科大学附属第二医院 病例回顾患者：王某某，女，64岁。主诉：发现左乳肿物3月。 就诊于泉州某医院（2015-12-04）否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史。绝经时间：51岁家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾 专家讨论.11.第一次手术是否合理？（保乳？前哨淋巴结活检？）2.术后辅助治疗是否合理术后行4周期“AC”方案化疗，化疗后口服“来曲唑”内分泌治疗至今共4年发现左乳肿物3月就诊泉州某医院因右乳肿物于泉州某医院行“右乳癌改良根治术”2015.12.04术后病理：右乳腺浸润性导管癌I级，肿瘤大小约2.5*2.0*1.5cm，侵犯脉管，未见侵犯神经及乳头，乳腺外上、外下、内上、内下及基底切缘阴性，右腋窝淋巴结10枚慢性炎。免疫组化：ER（+++）、PR（++）、Her-2（-）、P53（+）2011.06病例回顾彩超乳腺：1.右乳腺术后缺如，2.左乳腺两个实性病变（BI-RADSIII级），3.左乳腺小叶增生（左侧乳腺12点至1点处探及两个低回声，大小分别为：0.5*0.3cm、0.4*0.2cm）发现左乳肿物3月就诊泉州某医院右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中2015.10.22病例回顾彩超示：1.肝大、脂肪肝2.右肝前叶实性病变————低脂分布？3.胆、胰腺、脾未见明显异常（请结合临床，建议复查）子宫、双附件区未见明显异常（请结合临床，建议复查）泌尿系彩超：1.双肾叶间动脉血流阻力指数增高2.双侧输尿管、膀胱未见明显异常3.膀胱未见残余尿（请结合临床，建议复查）肺部CT示：双肺支气管血管束略增粗，请结合临床。（外院2016-12-01）术后病理示：左腋窝淋巴结11枚，胸肌间淋巴结2枚：慢性炎。病例回顾左腋窝淋巴结清扫术2015.12.04左侧乳腺切除术右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA期 ER、PR（+）HER2-），4周期化疗后，AI内分泌治疗中发现左乳肿物3月就诊泉州某医院左侧腋窝淋巴结彩超示：可探及多个低回声，界清，最大的约0.9*0.4cm，未探及血流信号。2015.12.24术后病理（1517436）：（左乳腺）浸润性导管癌（Ⅱ级），其中部分为中级别导管原位癌，肿瘤长径约0.5cm，左乳头及肿物基底未见癌组织。（左乳腺）纤维腺瘤。（左乳腺）纤维性腺病。切缘阴性，距肿瘤5cm。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约15%（+）。专家讨论.21.第二次手术的合理性评估（术前病灶穿刺活检意义）（术式选择？前哨淋巴结活检？） 2.术后辅助治疗的必要性？ 3. 小肿瘤（P-T1N0）保乳切除，是否需要术后放射治疗？病例回顾我院病理会诊： （左乳腺）浸润性导管癌（Ⅱ级），免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67约20%（+）。更倾向双源发肿瘤（病理科）于2016.1.20收住我院病例回顾入院诊断：1.左乳腺癌术后（浸润性导管癌+导管原位癌PT1aN0M0 Ia期 Her-2 阳性型2.右乳腺癌术后（浸润性导管癌 PT2N0M0 IIA ER (+++)/PR(++)/HER2(-)，4周期化疗后，AI内分泌治疗中(4年) Luminal 型入院后检查 胸部+上腹部双源 CT：右肺中叶条索灶；双侧乳房呈术后改变，3.脂肪肝。彩超：子宫体积小—绝经后改变？、双侧附件区未见明显异常。双肾、双侧输尿管未见异常。彩超：双侧锁骨上未见明显异常。彩超：双侧颈部实性病变—淋巴结（多发）？左侧最大0.4*0.4cm，右侧最大约0.6*0.4cm，未探及明显异常血流信号。入院检查心脏彩超示：心脏结构及功能未见明显异常改变（LVEF66%）。双侧乳腺彩超：双乳腺术后缺如、右侧腋窝动脉旁实性病变-淋巴结（0.6*0.3cm），左侧腋窝未见明显肿大淋巴结。骨扫描示：全身骨骼平面显像未见明显肿瘤转移征象。颅脑CT示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化。专家讨论.3a.不辅助化疗b.辅助化疗：单药化疗？联合化疗？c.不抗HER2靶向治疗d.抗HER2靶向治疗e.化疗联合抗HER2靶向治疗f.抗HER2靶向治疗维持时间争议：小肿瘤人群是否需要抗HER2治疗HERA研究中，T1cN0M0人群（N=510）抗HER2治疗生存获益与整体人群相似 小肿瘤亚组无病生存与所有患者比较N3年DFSDFS改善HR所有患者曲妥珠单抗1年170380.6% 6.3% 0.64(0.54-0.76)观察组169874.3%小肿瘤亚组曲妥珠单抗1年25291.3% 4.6%0.53（0.26-1.07）观察组25886.7%专家共识HER2+小肿瘤人群是