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异地就医即时结算的现状及其建议 　　[提要] 随着“金保工程”的建设，根据当前基本医疗保险统筹规模、应用系统和网络建设现状，分析国家政策及当前困难所在，通过政策的执行和各级平台的联通和实现解决异地人员在医疗费用报销时存在的报销周期长的问题，并实现跨地区、跨省份的异地就医费用即时结算。 　　关键词：金保工程；异地就医；即时结算 　　本文受到国家科技支撑计划课题：“税源信息、财税社保票据信息采集、管理和分析系统平台”（课题编号：2012BAH23B03）资助 　　中图分类号：F81 文献标识码：A 　　收录日期：2015年5月24日 　　一、引言 　　随着当前经济的快速发展和人们物质生活水平的不断提高，人们对于医疗保险服务水平的要求也越来越高，尤其是各地发展的差异化而导致的医疗服务水平的差异性，导致异地就医服务成为部分地区参与就医的主要形式之一。所谓异地就医即时结算，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员在参保地以外的省市就医时，提供的异地医疗费用及时报销服务。根据国家卫计委官网消息，国家卫生计生委、财政部近日联合印发意见，2015年将依托国家新农合信息平台，选择部分统筹地区和定点医疗机构开展跨省就医费用核查和即时结报试点。到2020年，全国大部分省区市要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。 　　要实现跨省就医即时报销，当前面临多方面的难点，例如：各省之间还没有实现医保信息互联互通；基本医保统筹层次低，大多以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心；医保报销范围和报销比例各地存在较大差异，等等。本文从我国医疗保险现状出发，通过对当前异地就医即时结算现状分析，从政策以及技术实现等方面提出相关意见建议。 　　二、当前异地就医即时结算现状 　　目前，根据医疗政策的不断完善，据人力资源和社会保障部公布的数据显示，截至2011年，共有27个省份启动省内异地就医直接结算，25个省份开展跨省直接结算。2014年7月24日，国务院办公厅发布《关于印发深化医疗卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》，通知中要求“选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制”。据初步统计，截止到2013年底，职工医保、居民医保基本实现了市（地）级统筹，通过实现省内联网，基本实现了省内异地就医即时结算，并有部分省份之间，通过省级协调、参保地和就医地协商的办法，实现了点对点的联网即时结算，从而解决了两省之间流动人员的跨省就医的即时结算问题。而随着网络技术的不断发展和信息技术的不断革新，全国劳动保障专网已经实现了全国范围的部省连通，省市联网已完成90%以上，并且随着社保卡的推广普及，实现异地就医即时结算的信息化渠道已经初步成型。2013年12月13日人社部在全国23个省份已经支持省内异地就医卡结算的基础上，将推荐全国跨省异地持卡就医即时结算。 　　早在2009年，国务院就在发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”。而上海也在这一段时期内首先实现了与杭州、嘉兴、湖州、镇江等跨省地区医保联网。2011年，广州和成都两个城市也实现了在对方城市就医可以异地报销，实现了跨省城市之间的异地就医即时结算。按照国家部署，2015年初步实现跨省医疗费用异地即时结算。 　　尽管在政策和技术上已经为异地就医即时结算服务的落实提供了前提条件，但是实现全国联网的异地就医即时结算服务还存在很多困难，例如：医保信息系统发展的不平衡和不够完善；各地区，尤其是跨省份的报销标准不一致，涉及到起付线、自付比例、封顶额度、基本诊疗项目、医疗服务设施和基本医疗保险用药范围等；医保信息保障缺乏系统性；各地利益平衡问题和大中城市就医压力问题。 　　目前的异地就医结算模式存在多种，但总体来说可以归纳为以下五种： 　　（一）医保机构间委托代理模式：即参保地社保经办机构委托就医地社保经办机构代为办理异地就医人员的医疗费用报销。这种模式有利于解决异地就医人员多次往返两地的麻烦，但是在信息流上没有实现共享，只有在两地双方都有需求时可以适用。 　　（二）“点对点”异地定点联网结算模式：即参保地社保经办机构与统筹地区外的医疗机构签订服务协议并联网进行结算的模式。这种模式无需参保人垫付医疗费用，但是对于医疗结构有明确的规定，对于异地人员分布广的问题无法解决，并且投入成本较高。 　　（三）办事处模式：是一种比较特殊的异地就医结算模式，是指就医地针对一类比较特殊人群专门成立部门进行处理的模式。这种模式是为了解决一些特殊人员的异地就医所特殊建立的模式，存在一定的局限性。 　　（四）交换平台模式：即搭建专门的枢纽平台，各地的社保机构和定点医疗机构只需要和这个平台对接，就能满足参保人异地就医的需要。这种模式可以