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病例三左侧胸痛，呼吸困难5天 病史 1 ：62岁，既往健康，无呼吸系统及心血管系统病史。 2 : 本次发病急，突发左侧胸痛，无放射，伴呼吸困难及咳嗽，有时痰中少量血丝，无发热，胸片考虑肺炎，抗炎治疗无效。 体征 神志清楚，呼吸促，口唇轻度发绀，心肺听诊无异常 思维 呼吸困难伴胸痛是呼吸系统疾病的常见症状之一，问诊时应注意询问发病年龄，胸痛部位，性质，疼痛持续时间，影响疼痛的因素以及伴随症状，综合分析判断疾病可能的原因。 该患者是老年女性，胸痛伴气短首先考虑是否有心绞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜炎，气胸，肺癌等。 心绞痛，心肌梗塞表现为胸骨后压榨样疼痛，心电图有心肌缺血相应的表现及心肌酶学改变。 思维 胸膜炎表现胸痛，气短的同时可伴有发热，随着胸水增多，呼吸困难可逐渐加重。 气胸表现为突发起病，伴胸痛，呼吸困难，局部肺呼吸音减低或消失，胸片或肺CT可确诊。 肺癌患者多有乏力，消瘦，部分患者伴有肺外表现，如声音嘶哑或上腔静脉回流受阻等增强CT有所提示。 思维 该患者既往身体健康，本次发病前有手术并卧床史，后经各项检查排外其他常见病，查D-二聚体升高，低氧血症，CT肺血管成像提示肺动脉内充盈缺损，心脏彩超间接估测肺动脉压力升高。 印象: 急性肺栓塞。 给予抗凝，后加用华法林，并根据凝血三项指标调整华法林的用量，症状渐好转，疗程6个月。 病例四术后2天，突发呼吸困难2小时 病史 1 ：75岁，有慢性支气管炎及心肌梗塞史。 2： 本次为术后抗炎，大量补液，稍发热，大便后突发呼吸困难，不能平卧，无明显咳嗽，咯痰。 体征 神志清楚，口唇发绀，双肺可闻及哮鸣音，肺底细湿罗音，心前区无杂音。 思维 该患者既往有呼吸系统慢性病史，也有心肌梗塞病史多年， 此次为外科术后突然出现的呼吸困难，住院治疗期间，液体负荷过多，且为用力大便后出现的症状，不能平卧同时伴有胸闷，心源性呼吸困难可能性大。 但是患者既往有明确的慢性支气管炎病史，肺部可闻及哮鸣音，临床上也没有出现咳粉红色泡沫样痰等典型的心功能不全表现，肺源性呼吸困难也不能完全除外。 高龄，有心肺疾病史，术后突发呼吸困难，尽管无胸痛及咯血，肺栓塞也不排外。 印象 结合患者病史，临床表现，体格检查和h辅助检查（血气分析，D-二聚体，心房脑钠肽，心电图及胸片等。 急性左心功能不全 原因： 1 术后补液量多，出入量不平衡。 2 患者剧烈活动（大便）为诱因。 给予强心，利尿，扩血管治疗，病情很快得到控制。 总结 生命不息，呼吸不止，呼吸运动与人的生命密切相关，不仅呼吸系统疾病而且全身多个系统功能紊乱均可出现呼吸困难。 因此作为一医务工作中对于以呼吸困难为主疾病的鉴别显得非常重要与必要。 首先：基本病史与临床特点如呼吸困难的类型，伴随症状等对于初步判定急性呼吸困难的病因有益，同时结合患者的血压，心率，心律，紫绀等情况对快速筛查出有致命危险的病症如气道梗阻，重症支气管哮喘，张力性气胸，急性呼吸窘迫综合征，肺栓塞，急性心力衰竭等十分有益。 反复发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难是支气管哮喘的特征，多与接触变应原，冷空气，物理或化学性刺激，运动等有关。 喉，气管，大支气管的炎症.水肿.异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻主要表现为吸气性呼吸困难，严重时可出现三凹征， 气胸多表现为突发呼吸困难伴一侧胸痛，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失。 大手术后，休克，创伤，严重感染者出现急性起病的进行性呼吸窘迫，常规吸氧难以改善，药警惕ARDS 潮式呼吸和间停呼吸主要见于中枢神经病变及糖尿病酮症酸中毒，急性中毒等。 癔症性呼吸困难的特点是呼吸表浅而频速，并常因通气过度而出现肢体麻木，手足抽搐，多由于精神或心理因素的影响诱发。 长期卧床或有下肢静脉血栓病史者突发呼吸困难，伴有胸痛，晕厥，发绀，有心功能不全和或低血压，要考虑肺栓塞。 急性左心衰以夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸为主要特征，结合既往的基础心脏病，若咯出大量粉红色泡沫样痰伴俩肺水泡音，几乎可明确急性肺水肿。 必要的辅助检查 动脉血气分析：对于确定呼吸衰竭有不可替代的价值，并提供酸碱平衡失调等关键信息，是判断呼吸困难严重程度，指导治疗的必要检查之一。 心电图检查：收缩性心力衰竭几乎不可能有完全正常的心电图，特征性的心电图改变有助于心肌梗塞及肺栓塞的诊断。 胸片或CT，MRI检查。 D-二聚体，BNP检测: 可快速检测。正常更有意义。 心脏彩超检查：可对心脏结构及功能进行全面评价，难以在床旁及时检查。 血.尿常规及血生化检查。 急诊处理 首先保持呼吸道通畅，纠正低氧血症和或高碳酸血症，重点是细胞水平获得足够的氧，维持动脉血氧饱和度在正常范围。 其次针对不同病因采取相应的措施。 纠正酸碱平衡失调，电解质紊乱，加强对心，脑，肾等重要脏器的功能支持。 高级生命支