子宫肌瘤治疗的新进展-中国妇产科在线-医学课件.ppt

米非司酮 （RU486） 孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。 * RU486作用机制 以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。 现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。 * RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合； 阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用, 这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。 RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。 * RU486应用适应征 症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。 月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。 有手术高危因素或有手术禁忌症者。 * 因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。 肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。 拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。 RU486应用适应征 * RU486药物剂量 50mg，Qd 25mg，Qd 10mg，Qd 5mg，Qd * RU486 疗效 用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。 * RU486副作用 恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。 停药后可逆转。 * 促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 机 制 — 类似内源性GnRH人工合成剂。 快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。 由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。 * GnRHa适 应 征 同前，但价昂。 * GnRHa常用药物及疗效 诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。 * GnRHa治疗中的副作用 更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。 骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。 * 反向添加治疗(Add-Back) 应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2 或E 3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。 方案： 单独雌激素添加 雌、孕激素联合 利维爱 补充钙剂 * 常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。 缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。 GnRHa应用子宫肌瘤治疗 * 其他药物 三苯氧胺(TAM) 内美通(R2323) 中药 * 介入治疗—子宫动脉栓塞术 最早出现在90年代初，已逾万例； 原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失； 子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。 适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。 * 子宫动脉栓塞术适应征 各种原因需保留子宫者 月经过多致贫血，暂不能手术者 肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术 * 栓塞前后准备 选择B超或MRI检查 ，明确肌瘤的大小及数目 一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规 了解末次月经时间，除外妊娠 及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后 术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。 * 栓塞技术 插管与造影： 局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。 * 栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinyl alcohol, PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为100~700mg，平均350mg 。 PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。 栓塞技术 * 子宫动脉栓塞术副反应 下腹痛 发热 恶心、呕吐 阴道排液 * 子宫动脉栓塞术并发症