抑郁症残留症状的诊治-石川-医学课件.ppt

残留症状（1）：焦虑 据报道，抑郁症伴有焦虑症状或者与焦虑共病（最常见为GAD）约60%；有时抗抑郁药本身也可能导致焦虑症状。 焦虑的存在常常使抗抑郁治疗效果不佳，对抗抑郁药的治疗耐受性下降和不良反应增加，导致症状残留，社会功能与生活质量下降，增加复燃的比例，自杀与酒/药滥用的风险升高等。 在DSM-5中，这类患者标注为伴焦虑的抑郁症（ depression with anxious distress）。 * 合并焦虑的治疗 伴有焦虑的抑郁症一般首选SSRIs类抗抑郁药，或SNRIs类药，或者米氮平进行治疗，经常在早期合并苯二氮卓类药增效治疗。 新型抗焦虑药物 -丁螺环酮、坦度螺酮 -阿戈美拉汀 -沃普西汀 -普瑞巴林 这类患者急性期治疗的时间可能需要更长，增效或者联合治疗的比例可能更高，需要更密切地评估与观测症状的变化，降低自杀的风险。 * 中国CFDA批准的抑郁焦虑适应症 药品名称 抑郁症 广泛性焦虑障碍（GAD） 伴有或不伴有广场恐惧的惊恐障碍 社交恐怖症/社交焦虑症 欣百达 √ √ 文拉法辛 √ √ 帕罗西汀 √ √ √ 西酞普兰 √ 艾司西酞普兰 √ √ 舍曲林 √ * 残留症状（2）：失眠 据报道，约90%的抑郁症患者有失眠症状，而且常常作为残留症状存在。 在临床治愈的抑郁症患者中，依然有44%的患者残留有睡眠障碍，包括失眠和睡眠过多。 失眠的定义：主诉入睡困难、睡眠维持困难、觉醒太早、长时间的睡眠无法恢复精力或睡眠质量较差。 作为抑郁症患者的常见症状，要注意失眠是否由抗抑郁药所致，尤其是第2代抗抑郁药治疗的早期。 * 抑郁症失眠的特点 在抑郁发作的早期就出现，在抑郁缓解后仍然存在。 入睡和睡眠维持困难。 -入睡潜伏期长，易醒，碎片睡眠，早醒，醒后不易再入睡，总体睡眠时间短，睡眠效率下降。 睡眠结构异常。 -慢波睡眠减少（第3、4期），REM睡眠潜伏期短，REM睡眠时间延长（多梦）。 可由外源性因素导致，如酒精、毒品，并进而引发抑郁。 * 抑郁症PSG柱状图（示例） * 抑郁症失眠的治疗 但不管何种情况，失眠的存在肯定影响抗抑郁治疗的效果和患者功能的恢复。 对抑郁症的失眠症状，常用的方法SSRIs/SNRIs+新型安眠药如唑吡坦，（右）佐匹克隆或者苯二氮卓类药； 或者直接选用米氮平、曲唑酮、阿米替林或者影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁等来治疗。 抗精神病药？ * 残留症状（3）：疲乏 研究显示，在达到临床治愈标准的抑郁症患者中，38%的患者依然残留疲乏（mental / physical fatigue）症状。 疲乏定义：是个体主观感到劳累或耗竭，从而导致工作与活动的能力下降。 疲乏、白天思睡经常与失眠并存，既是抑郁症的核心症状，也可以由药物治疗引起。 疲乏和（或）白天思睡虽然在抑郁症中很常见，但很少有患者认为是抑郁症本身的症状，因此经常求助于非精神科。 * 疲乏的评估工具 蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg Depression Scale，MADRS） 疲乏严重度量表（Fatigue Severity Scale，FSS） 与抑郁相关的疲乏问卷（Fatigue Associated with Depression questionnaire,FAsD） -12个条目 -5级评分 * 疲乏的神经生物学 去甲肾上腺素 多巴胺 胆碱能 组胺 炎性细胞因子 * 疲乏的治疗 对疲乏或者白天思睡的抑郁症患者，应避免使用镇静作用比较强的抗抑郁药如米氮平； 宜选用不引起白天思睡的抗抑郁药如安非他酮（bupropion）； 此外，也有研究显示，抗抑郁药的基础上使用托莫西汀（atomoxetine）或者莫达非尼（modafinil）来增效，有一定效果。 SNRI SSRI+NRI（瑞波西汀） * 残留症状（4）：认知损害 研究显示，在抗抑郁药治疗有效的患者中，至少30%的患者残留有与认知损害有关的症状，包括无趣、注意力不集中、记忆力下降、联想缓慢等。 抑郁症患者有全面的认知功能损害，尤其是与前额叶有关的功能损害明显，比如注意力、执行功能与言语的学习功能方面。此外，抑郁症的患者有工作记忆的损害。 * 抑郁症认知损害的领域 “冷”认知 --注意：集中和保持注意的能力 --记忆/学习：包括情景记忆（关于过去或未来的事件），词语记忆/学习和视觉-空间记忆/学习 --执行功能：监控并调节认知过程的能力，调动注意力、做计划、工作记忆、精神灵活性、抑郁、任务启动和监控、开展多项任务和做决定 --精神运动速度：大脑控制身体完成躯体性任务的速度 “热”认知 --情绪加工：认知过程中情绪依赖性的偏移 * * 如何评估？ * 认知功能评估