早期胃癌ESD治疗-医学课件.ppt

达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)， 无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准： 1)无溃疡性病变，2cm的分化型黏膜内癌 2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌 3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌 4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度500μm) 内镜治愈性切除的标准 * yes no yes no yes ESD后的处理 * 胃ESD并发症 出血 穿孔 气腹 狭窄 胃ESD并发症 * 不可避免 预防比止血更关键 小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳 术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血 避免盲目止血 ESD过程中出血的处理 * 体位改变对暴露出血点至关重要 术中出血的处理 * Resolution止血夹止血 * 术后迟发性出血 表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血 术后迟发性出血 * 创面处理 喷洒止血凝胶 创面喷洒纤维蛋白原凝胶 迟发性出血的预防 * 迟发性出血 * 01 02 03 穿孔的 发生率 及原因 穿孔的 危险因素 穿孔 的处理 ESD穿孔的处理 * 发生率：1%-4% 术中穿孔常见 偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗) 穿孔的发生率及原因 * 胃体上部 肿瘤 直径＞3cm 粘膜 下层粘连 胃内 食物残留 胃穿孔的危险因素 * 穿孔的处理： 外科手术 止血夹闭合 穿孔的处理 * 直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合 止血夹闭合 * 荷包缝合 止血夹闭合穿孔 * 止血夹闭合穿孔 * 病变位于幽门 前区或贲门部 病变范围 超过2/3周 病变长度 超过5cm 胃畸形和狭窄 * 幽门狭窄 * 1个月后 幽门狭窄 * 6次扩张后 * 贲门ESD术后1个月 * 严重狭窄：粘膜下切开+激素注射 * 药物在体内的代谢过程包含I相代谢和II相代谢两个不同路径。其中，I相代谢路径包括氧化、还原和水解反应，通常能够增强药物的亲水性，而不提高药物从体内的清除，代谢产物还具有一定的药学活性；II相代谢是指特定的药物或I相代谢产物与具活性的内源性物质的结合反应，不仅能够增强药物极性以促进从体内的排泄，还能使药物的药理学和毒理学效应失去活性。因此，II相代谢具有增加代谢产物亲水性、增强产物经肾脏排泄清除以及减少药物在体内蓄积的优势。 泮托拉唑不仅能够通过I项代谢途径进行代谢（包括经CYP3A4酶氧化生成泮托拉唑磺酸盐、经CYP2C19酶去甲基化生成去甲基泮托拉唑），同时还能够通过II项代谢途径进行代谢，从而减少药物体内的蓄积，减少非预期的不良反应。 * go 2006年的一篇文献中，总结除了在临床上常用的23种药物与PPI之间发生药物相互作用的结果，现在形象地列举在这张表中。其中绿色区域是有明确数据表示无药物相互作用，红色区域如同一盏盏警示的红灯，表示有明确药物相互作用，提示临床上避免该药物与对应区域的PPI联合使用，？代表试验有矛盾的结果，为保证万无一失，临床上尽量避免合用。而-则表示没有数据或是未检索到相关的数据，这样的区域如同电脑上扫雷游戏的未知区域，点开后可能平安无事，也可能是一个炸雷。从该表中可以看出，泮托拉唑与临床常用的药物一路绿灯，均没有药物相互作用，各位老师在临床上可以放心使用，无后顾之忧。药物相互作用较多的是奥美拉唑和埃索美拉唑，与氯吡格雷、华法林、安定等临床常用药物均有明确的药物相互作用，需要临床避免联合使用，雷贝拉唑也很明确与地高辛有药物相互作用。 在这张表中，需要特别强调的是氯吡格雷这个药物。各位老师都很熟悉，临床上双抗治疗的病人会常规使用PPI。而埃索美拉唑、奥美拉唑会影响氯吡格雷抗凝的作用，雷贝拉唑未检测到与氯吡格雷的相关数据。所以对于正在使用氯吡格雷的患者，请各位老师果断地选择泮托拉唑。 * go 进一步强调一下氯吡格雷的问题，这也是潘妥洛克安全性突出表现的优势所在 这是282?例健康受试者参与的4个随机安慰剂交叉对照试验，考察了在下列4?种情况下氯吡格雷(首剂300 mg，75 mg·d－1维持)和奥美拉唑(80 mg·d－1)及泮托拉唑的相互作用(80 mg·d－1)?：①同时服用。②如果存在相互作用，间隔12h服用是否能减轻相互作用程度。③如果存在相互作用，增加氯吡格雷的剂量(首剂600 mg，150mg·d d－1维持)?能否避免相互作用。④是否泮托拉唑(80 mg·d－1)?与奥美拉唑具有相似的相互作用 结果显示：与氯吡格雷单用相比，上述4种情况下，合用PPI?使血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(VASP-PRI)分别增加20.7%，27.1%，?19.0% (P＜0.0001)和3.9%(P=0.3319)。提示氯吡格雷和奥美拉唑之间可能存在代谢性药物相