浙江省重症康复专家共识解读-医学课件.ppt

go go go go go go go go go go go go go go go go 《浙江省重症康复专家共识》解读 浙江医院康复治疗中心 臧玉 * 要点 一众专家 二点注意 三条概念 四十八小时 五大病种 六级运动处方 * 一众专家 主编 参编 * 二点注意之一：卧床并发症 （1）ICU 患者常伴有多器官功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低 10％～15％，卧床 3～5 周肌力降低 50％，肌肉出现废用性萎缩。 （2）患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩； （3）骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松； （4）长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致 营养不良，睡眠节奏紊乱； （5）长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降； （6）体位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加； （7）长期卧床易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。 这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。 * 二点注意之二：需停止康复的指征 （1）平均动脉压（MAP）＜65mmHg 或＞120mmHg，原有肾脏疾病患者收缩压或舒张压较治疗前下降10mmHg； （2）心率（HR）＜50 次/min 或＞140 次/min； （3）出现新的心律失常或需用去甲肾上腺素维持血压，剂量＞1μg/kg·min； （4）吸入氧浓度（FiO2）为 60.0％ ，伴随 PaO2 ＜ 70mmHg ； （5）呼气末正压（PEEP）＞8cmH2O； （6）脉博血氧饱合度（SpO2）下降 10％戓＜85％； （7）呼吸频率＞35 次/min； （8）体温＞38℃； （9）在运动及物理治疗后病情恶化，出现新的脓毒血症，患者再次昏迷，消化道出血，新出现胸痛等。 上述情况发生应在第 2 天重新评估。 * 三条概念之一：多学科团队MDT 重症患者的康复治疗 应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划， 并由医师、治疗师和护士等协同下进行。 * 三条概念之二：高级护理单元HDU 为促进危重患者康复，临床应在ICU和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元（high dependency units，HDU） HDU可促进高危手术患者快速恢复，减轻 ICU 的工作量 HDU的建立缩短了患者在 ICU 的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平 HDU在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术 * 三条概念之三：完整的治疗链 我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU， 即ICU－HDU－普通病房形成一个完整的治疗链， 更有力地促进重症康复医学发展。 * 四十八小时 有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成的 MDT 对 ICU 患者早期（48～72h）采用积极的运动和物理康复治疗不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。 对入住 ICU 时间≥48h 的患者，早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理。 重型颅脑损伤 48h 后早期高压氧治疗与常压氧治疗相比，高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用； 脑损伤患者入院后 48h内需进行意识评估，推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。 呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少，机械通气 12～48h即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍。 建议严重脑损伤后在入 ICU 48h 后即开始康复治疗。 * 五大病种 颅脑损伤患者早期康复冶疗 呼吸衰竭患者早期康复冶疗 心力衰竭患者早期康复治疗 高位脊髓损伤早期康复治疗 ICU 获得性肌无力（ICU－AW）早期康复治疗 * 五大病种之一：颅脑外伤 1.高压氧治疗 2.推荐采用脑电图等电生理指标进行评估。 3.持续昏迷的患者建议由MDT 进行评估，以预防并发症，如压疮、关节挛缩、营养不良等。 4.意识恢复的患者，需进行以下综合评估：运动功能、延髓功能、感觉、认知、言语、肠道与膀胱、情绪和心理等 5.急性期训练重点： ①使用各种设备进行体位变换及关节的被动活动 ②采取多模式的感觉运动刺激 * 五大病种之二：呼吸衰竭 1.具备以下条件即可进行康复治疗：（1）对刺激有反应；（2）FiO2≤60％， PEEP≤8cmH2O 和（或）患者