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如何减少医保拒付、避免医保核减 2014.3 医保管理办公室人员配备 医保管理办公室工作人员共14人，其中南区7人，本部院区7人； 硕士学历0人，本科学历5人，大专学历10人； 年龄在45岁以下人员占80%； 所学专业为医学相关专业的占50%； 医院医保管理组织体系 院长—主管医保副院长—医疗保险管理办公室—临床科室主任、护士长 医疗保险管理办公室设2个办公地点； 医院门诊、病房医保工作设专人管理，医疗数椐逐日上传审核 制定医保办工作人员职责 制定医院医疗保险管理规章制度及考核标准 一、拒付的含义及方式： 省市医保中心对于医院诊疗行为的主要监控手段为拒付，即对于其认为不合理的诊疗费用拒绝支付给医院，让医院承担违规后果。 拒付主要体现为三种方式： 一是全盘否认整个诊疗经过，一般称为“人次拒付”，如降低住院标准，该次住院期间发生的费用全部拒付； 二是认定诊疗基本合理，但部分诊疗行为不规范，此部分费用拒付，又称为“项目拒付”，如抗生素超量，对超出正常量的金额拒付。 三是认定收费基本合理，但部分收费项目不规范，此部分费用拒付，如护理费用，静脉输液重复、多收，依协议可处以3——20倍惩罚。 保障医保基金安全是政府医保管理机构的职责，医疗市场引入第三方监督的目的主要在于对定点医疗机构提供有效的监督和制约，确保用有限的医保基金为参保者提供保障，将医保基金用在刀刃上，并努力实现医保待遇的逐步提高。 因此，对于套取、浪费医保基金的行为“零容忍”，必须采取惩罚措施，而拒付是最直接也最有效的方式。 二、客观地看待拒付 拒付作为保障医保基金安全的一种手段，为保障参保者和定点医疗机构的权益发挥了重要作用。保护参保者的权益容易理解，如果发生严重浪费或流失，医保基金的保障能力下降，参保者的待遇自然下降。 作为惩罚手段，如何理解拒付能够保障定点医疗机构的利益呢？ 医保基金的总量是确定的。尤其在总额预付制下，医保中心采取“切蛋糕”的方式分配各定点医疗机构的预算额，此消彼长，此长彼消，因关系到各家医院的市场地位和份额，各医院自然不希望看到投机取巧者占用本可能属于自己的预算份额。 但是因为患者个体差异性，医疗过程复杂多变性。医保中心在审核医院的诊疗行为时，仅能通过电脑传输的诊断和费用明细来判断合理性，对于诊疗的具体过程以及出现的特殊情况无法知悉，有时候不可避免会出现一些医、保双方有争议的拒付。因此，在允许医院解释的宝贵期间，医生向其提交详细的医疗过程说明显得尤为重要 ——解释环节（争取）很重要。 1.电话；2.书面说明；3.面对面(科室/医保办) 三、人头付费与总额预付下拒付的变化及原因分析 职工医保已实行10年按人头付费（三级医院4294元/人/次住院），2010年7月份开始在大型公立医院试行总额预付制。医保支付方式的变化,再对比反复分析实行总额预付制前后的拒付例数和金额，可以发现一些非常明显的变化。 1、按人头付费：拒付多为人次拒付，项目拒付非常少。医保中心对医院的监管重点在于防止医院降低住院标准和分解住院人次以获取更多的人头费用（4294元/人/次住院）。 2、总额预付：项目拒付例数和金额快速增加，人次拒付例数和金额呈下降趋势。医保付费方式从按人头付费转变为总额预付制后，医保中心一改过去严格管控降低住院标准的做法，转而密切监控医院基金大盘的合理使用情况。医保中心立场很明确，总额预付制下，只要医院规范诊疗行为，实行预算后医保中心拨付给医院的基金理论上是足够使用的，为了保障预算方案顺利执行，避免医院中途“加价”，医保中心加大了诊疗过程的审核和处罚，项目的拒付自然急剧增加。约占总额预付2个点(任务). 四、项目拒付的理由 目前医保中心拒付我院项目的理由主要有： 1、不合理使用限制性用药：即将规定了疾病使用规范的药品用于没有相应适应症的患者，如特罗凯（通用名：盐酸厄洛替尼片）规定使用于“EGFR突变检测阳性，局部晚期或转移的非小细胞癌、胰腺癌”，如医生使用在胃癌患者身上，必然遭到拒付。 2、明显不合理的用药：如出院带药超量；超品种用药；辅助用药营养用药过多；相似作用药品多品种联用（一个以上，如活血化瘀药）；与诊断无必然联系的用药等行为。 3、明显不合理的收费：如违反物价部门规定收取的费用，超量收取吸痰、吸氧、心电监护、测血糖等治疗护理费。 4、降低入院标准、挂床住院、体检住院、不足15天重复住院、夫妻、家人同室住院、夜间不在院、诊断不全等，均视同违规拒付。 5、其他，医保中心监控的医保指标异常如次均住院费用，药品比，自费药品比，自付比，人次以及月统筹费用大幅增加超过预付的8%。 五、如何避免医保拒付、减少医保核减