泌尿及生殖系统病理培训讲学.ppt

㈡矫枉失衡（trade-off） 对健存肾单位学说的补充和发展。当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。 GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常 当肾功能进一步恶化→GFR↓↓→P的排泄也进一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑，骨Ca2+释放↑，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。 矫枉失衡 GFR↓ 血中某物质(P)↑ (矫枉) 浓度正常 某因子(PTH)↑ 机体损害 (失衡) (促进排泄) 1.肾缺血 是急性肾功能衰竭初期的主要发病机制，主要与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血液流变学变化 ⑴.肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在0.7~21.3kPa (80~160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使肾血灌流量和GFR保持稳定。 肾前性肾功能衰竭全身血压常低于50~70mmHg ，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓。 ⑵.肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显。 ①.体内儿茶酚胺增加 （应激反应） ②.肾素-血管紧张素系统激活 入球小动脉收缩，GFR↓ ③.前列腺素产生减少 ④.肾激肽减少、血管加压素增多 休克 创伤 肾中毒 肾皮质外层血流↓ 皮质肾单位入球 小动脉对CA敏感性高 交感-肾上腺髓质系统兴奋 血儿茶酚胺 (CA)↑ 体 内 儿 茶 酚 胺 增 加 GFR↓ ⑶.血液流变学的变化： ①.血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是 肾功能衰竭血液粘度升高 的主要原因 ②. 红细胞聚集和变形能力降低 ③.血小板集聚 ④白细胞粘附、嵌顿 2.肾小管原尿回漏 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR↓； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环 3.肾小管阻塞 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高。 异型输血、挤压综合征 、急性肾小管坏死脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR↓ 肾缺血、肾中毒 肾小管上皮坏死 肾血液灌流↓ 肾小球滤过率↓ 　 肾A收缩 原尿产生↓ 原尿漏入 肾小管 肾小球 远曲小管钠浓度↓ 肾间质 阻塞 滤过压↓ ? 致密斑受刺激 少 尿 肾素-血管紧张素↑ （三）发病过程及功能和代谢变化 (1)、少尿期 1）尿的变化： 少尿、无尿、尿钠↑、蛋白尿、管型尿 致病因素作用 肾血管持续收缩 GFR↓ 若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏死 原尿回漏 少尿或无尿 尿量100~200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多尿期。 1.少尿型急性肾功能衰竭 2).水中毒 ⑴.肾排水减少 ⑵.ADH分泌增多 ⑶.体内分解代谢加强，内生水增多 ⑷.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水钠潴留 水转移到细胞内