泌尿系统损伤幻灯片资料.ppt

泌尿系统损伤;三、分类 （一）病理分类 1． 肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或） 包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。 2． 肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。 3． 肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4． 肾蒂损伤 肾蒂血管或肾段血管的部分和全部撕裂；也可能因为肾动脉突然被牵拉，致内膜断裂，形成血栓。;（二）临床分类 国内一般将肾挫伤及肾部分裂伤归为轻度肾损伤，其他为重度肾损伤。 1996 年美国创伤外科协会器官损伤定级委员会（AAST）制定的肾损伤分级方法跟治疗密切相关，已为大多数治疗机构所采用;四、诊断 1． 病史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救 ABCDEF 原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史\既往病史等。 2． 血尿 血尿是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致， 有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。 3． 体格检查 应进行全面的体格检查，包括循环、呼吸、神经、消化等系统，以确定有无合并伤。在此基础上，如果发现腰部伤口或淤斑，应怀疑肾脏损伤；伤侧肾区疼痛或压痛；腰部出现不规则增大的肿块；肋骨骨折；腹肌及腰肌强直。;4． 实验室检查 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。 持续的红细胞压积降低提示大量失血。 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿 检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后 方能见到血尿。 3） 血清肌酐测定：伤后 1 小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。 ;5． 影像检查 1）腹部平片：轻度肾损伤可无重要发现，重度肾损伤可见 肾影模糊不清，腰大肌影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见 合并肋骨或腰椎骨折。 2）B超：对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展 情况有帮助，但在肾损伤临床分类评估中的作用尚有争议 。适合：①对伤情作初步评估；②连续监测腹膜后血肿 及尿外渗情况。;3）静脉尿??造影(IVU)：可了解肾脏损伤的程度及对侧肾功能情况，同时还可了解有无肾脏原发性疾病。但因检查时须压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故有人主张行大剂量静脉造影。无CT的单位可行此项检查。对血压不稳定需要急诊手术探查的病人可在手术室行术中IVU检查（单次静脉注射造影剂 2mg/kg）。 4）CT：增强扫描是肾脏损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂 10～20 分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。同时还可了解对侧肾功能、肝、脾、大血管情况。必要时可重复 CT 检查评估伤情变化。;5）磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择 MRI 检查，1.0T 以上的 MRI 检查可以明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。 6）肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。因该检查费时且为有创检查，因此，仅在疑有肾动脉分支损伤导致持续或继发出血，并有条件行选择性肾动脉栓塞时进行该项检查。 7）核素扫描:核素扫描对严重碘过敏患者判断肾血流状况有较多帮助，但一般不需进行该项检查。;五、治疗 肾损伤的治疗目的： 保存肾功能和降低死亡率。;（一）肾脏探查的指征 伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性肾损伤 总体手术探查率低于 10％，而且还可能进一步降低。 1．严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝 对手术探查指征。 ２．因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏 探查：①肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时 ；②术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时； ③如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。;３．Ⅳ、Ⅴ级肾损伤 V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对Ⅳ级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。 ４．开放性肾损伤 多需行肾探查术。 Ⅲ级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。 ５．肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。;（二）保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗： ;1． Ⅰ级和Ⅱ级肾损伤推荐行保守治疗。 2． Ⅲ级肾损伤倾向于保守治疗。 3． Ⅳ级和Ⅴ级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。