2016非ST段抬高型急性心肌梗死-医学课件.ppt

* * ●治疗 一、一般治疗 对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗（Ⅰ,C）。 对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡（Ⅱb,B）。 对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险（Ⅲ,B）。 * 二、抗心肌缺血药物治疗 1. 硝酸酯类： 推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善胸痛症状和心电图ST-T变化。 2. β受体阻滞剂： 如无禁忌，推荐早期使用（24h内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ,B）。 * 3. 钙通道阻滞剂（CCB）： 持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或地尔硫卓）应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（Ⅰ，B）。 在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）。 可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（Ⅱa,B）。 在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（Ⅲ,B）。 * 4. 尼可地尔： 推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ,C）。 5. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 所有LVEF40%的患者，以及高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ,A）。 对ACEI不能耐受的LVEF40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ,A）。 心肌梗死后正在接受ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≦40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全[男（女）性血肌酐212.5（170）μmol/L]或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ,A）。 * 三、抗血小板治疗 1. 阿司匹林： 如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150～300mg(未服用过阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的剂量长期服用（Ⅰ,A）。 2. P2Y12受体抑制剂： 除非有极高出血等禁忌证，在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月（Ⅰ,A）。选择包括替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）或氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）（Ⅰ,B）。 3. P2Y12受体抑制剂的给药时机： 无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。 4. P2Y12受体抑制剂的监测： 有研究表明，根据血小板功能检测进行抗血小板治疗并不能改善PCI预后，不推荐常规进行血小板功能检测，目前也不建议进行常规基因检测来筛选患者。 * 5. 双联抗血小板治疗的时间： 接受药物支架保守治疗、置入裸支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗应至少持续12个月（Ⅰ,B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb,A）。 DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发高风险（如肿大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（Ⅱb,C）。 总之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根据缺血或出血风险的不同，可以选择性的缩短或延长DAPT的时间。 * 6. 提前终止口服抗血小板治疗： （1）服用P2Y12受体抑制剂且需要进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险（Ⅱa,C） 。（2）择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行（Ⅰ,B），若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂（Ⅰ,C）。（3）不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下,置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用（Ⅱb,C）。（4）对围手术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入