麻醉深度的监测-医学课件.ppt

麻醉深度的监测 麻醉深度与安全 麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。 麻醉是什么？ 麻醉是无反应状态 -Prys-Roberts 麻醉状态的现代定义 “麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化 麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用 麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。 麻醉状态的现代定义 麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考 定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态 麻醉状态的现代定义 所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应 患者对指令有反应吗？ 切皮时有反应是否提示存在意识感知？ 患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？ 患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？ 适宜的麻醉深度 意识消失 镇痛良好 肌松适度 适当抑制应激反应 麻醉过浅的主要危害 显著的应激反应 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓(awareness) 耗氧增加 国人术中知晓Ⅰ期研究 术中知晓 手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，33－69％的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。 术中知晓 PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。 医患纠纷 过浅麻醉危害 麻醉过深的主要危害 应激反应低下（不足） 生命中枢抑制 呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 苏醒延迟 如何监测麻醉的深度？ 麻醉深度监测-临床体征 目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。 临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。 ------------------于布为 麻醉深度监测-临床体征 心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动 麻醉深度监测-MOAA/S 改良警觉/镇静观察评估法 （modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S） 麻醉深度的电生理监测 麻醉深度的仪器监测-BIS 反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度关联 与正常生理睡眠密切相关 BIS降低PASD发生率 创伤后应激障碍（PTSD ），全麻过浅最严重并发症。 专 家 共 识 术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008） 专 家 共 识 提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值＜60。 推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。 麻醉药物与BIS（1） 丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关 丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要 氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小 麻醉药物与BIS（2） 产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况 肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应 影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究 实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！ BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险 BIS监测与术中知晓 BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因： 对指数变化反应不足 未发现错误数值或干扰波 即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知晓 麻醉深度的电生理监测 听觉诱发电位( Auditory evoked potential, AEP)： 给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通 路所产生的电位。 麻醉深度的电生理监测-AEP AEP的原理 听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。 听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。 AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动