2017 美国心衰管理指南更新要点-医学课件.ppt

随机治疗期间的不良事件* 随机治疗期间的不良事件, n (%) 沙库巴曲缬沙坦 (n=4187) 依那普利(n=4212) P值 低血压 症状性 588 (14.0) 388 (9.2) 0.001 症状性且收缩压＜90 mm Hg 112 (2.7) 59 (1.4) 0.001 血清肌酐升高 ≥2.5 mg/dL 139 (3.3) 188 (4.5) 0.007 ≥3.0 mg/dL 63 (1.5) 83 (2.0) 0.10 血清钾升高 5.5 mmol/L 674 (16.1) 727 (17.3) 0.15 6.0 mmol/L 181 (4.3) 236 (5.6) 0.007 咳嗽 474 (11.3) 601 (14.3) 0.001 血管性水肿? 未治疗或仅用抗组胺药物 10 (0.2) 5 (0.1) 0.19 未住院，使用儿茶酚胺类或糖皮质激素 6 (0.1) 4 (0.1) 0.52 住院无气道阻塞 3 (0.1) 1 (0.1) 0.31 气道阻塞 0 0 --- *随机分组后任何时间预设安全性事件的分析结果。永久停用研究药物的患者数如下：低血压，沙库巴曲缬沙坦组36例(0.9%)，依那普利组29例(0.7%)(P =0.38)；肾损害，分别为29例(0.7%)和59例(1.4%)(P =0.002)；高钾血症，分别为11例(0.3%)和15例(0.4%)(P =0.56)。 ?血管性水肿由专家委员会在盲态下裁定。 沙库巴曲缬沙坦较依那普利更少引起咳嗽、 高钾血症或肾功能损害，严重血管性水肿未增加 McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004 * McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077. 沙库巴曲缬沙坦组因为 不良事件停止治疗的患者比依那普利组更少 沙库巴曲缬沙坦 依那普利 停用研究药物的患者(%) P=0.03 P=0.38 P=0.002 * HFrEF C期药物治疗推荐(三)：伊伐布雷定 对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率≥70 bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险 (IIa,B-R) (更新) Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28. * HFrEF CD期治疗流程 NYHA II-III,窦律,β受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍≥70bpm 伊伐布雷定 (COR IIa) 第一步 进行心衰诊断 评估容量负荷情况 初始GDMT治疗 第二步 评估患者是否 存在以下情况 第三步 贯彻GDMT， 各方案不互相排斥、 无先后次序 第四步 再次评价 症状改善情况 第五步 考虑进一步治疗 HFrEF NYHA I-IV级 (C期) ACEI 或ARB联合GDMT推荐的β受体阻滞剂；如有必要可添加利尿剂 (COR I) NYHA II-IV 如估算CrCI30 mL/min K+5.0 mEq/L NYHA II-III ACEI或ARB治疗且BP合适*，对ARB或沙库巴曲无禁忌症 NYHA III-IV 黑人患者 NYHA II-III LVEF≤35%(生存期 1年，心梗超过40天) NYHA II-IV LVEF≤35%,窦律 QRS≥150ms,LBBB 醛固酮受体拮抗剂 (COR I) 停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(COR I) 硝酸异山梨酯 (COR I) ICD (COR I) CRT或CRT-D (COR I) 顽固性NYHA III-IV级症状(D期) 心衰症状改善 姑息治疗 (COR I) 心脏移植(COR I) LVAD (COR IIa) 参与 临床试验 COR, 推荐级别；CrCl, 肌酐清除率；CRT-D, 心脏再同步治疗装置；GDMT, 指南指导的管理及治疗；ICD, 植入型心律转复除颤器；LBBB, 左束支传导阻滞；LVAD, 左心室辅助装置；NSR,正常 Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28. * HFrEF C期常用药物(一)： 药物 起始剂量 最大剂量 临床试验中的平均剂量 ACEI 卡托普利 6.25 mg TID 50 mg TID 122.7 mg QD 依那普利 2.5 mg BID 10-20 mg BID 16.6 mg QD 福辛普利 5-10 mg QD 40 mg QD N/A 赖诺普利 2.5-5 mg QD 20-40 mg Q