Pilon骨折-医学课件.pptVIP

　　　　　　　（一）非手术治疗 　　Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。 　　 采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位。由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。 　　 跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。 * 　　　　　　　（二）手术治疗 　指征与原则 　　开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。 　　 首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原则，后来被Wyrsch等认为主要适用于低能量损伤的切开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则已经形成。 * 　手术时机 　　正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者，均应按急诊手术处理。 　　 而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应急诊手术或12—13天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，7—12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要7—14天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。 * 　手术方法 　　参照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分别采用不同的手术方法： 　　 Ⅰ型骨折 有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定。 　　 Ⅱ型骨折 关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主。 　　 Ⅲ型骨折 关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，开放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者，外固定架是较好的选择 * 切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤： 腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端 * 　　1. 腓骨骨折的复位固定 选择腓骨后缘的小腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板或半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用，使移位的骨折块得到部分复位。 * 　　2.重建胫骨远端关节面 采用小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应相距7cm以上，以防皮肤坏死。 　　 内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块、与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块可做为复位的参照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，直视下或拍X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接复位。 * 　 3. 干骺端骨缺损处植骨 Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然是作为首选，对骨折愈合有利。 * 　 4. 重新连接骨干与干骺端 通常固定胫骨的方法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的固定方法。 * 外固定架：一方面