最新房颤治疗指南-闫伟-医学课件.ppt

血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素： 左房（ LA ）的大小 左心耳（LAA）血流速度的快慢 左室（LV）功能 血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或淤滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态 * 房颤的抗栓治疗 抗栓治疗的重要性 非瓣膜病房颤（NVAF） 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤（VAF） 每年发生脑卒中率比非瓣膜病房颤高17倍 * NVAF缺血性栓塞的危险分层 高危——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据 中危——年龄65~74 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变 低危——年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素 * ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险－效益比例 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加 * 治疗建议（1） I类推荐 1. 房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 2－3) 。(B) 2. 房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静滴，使APTT延长到对照值的1.5－2倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 2－3)。(C) 3. 对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C) * 治疗建议（2） II类推荐 1. 房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C) 2. 对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B） 2a. 证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静滴，APTT为对照值1.5 －2 倍，用维生素K拮抗剂使INR≥2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3) 。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C) 3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C) * 房颤抗凝治疗的建议（总结）（ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者 治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day * 临床评价基本评价 病史和体检 ——房颤的症状 ——房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久） ——首次有症状的发作和首次证实的时间 ——发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式 ——药物疗效 ——有无基础心脏病和可逆因素 * 临床评价基本评价 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常 胸片：肺实质和血管影是否提示异常 * 临床评价基本评价 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病 化验：甲状腺功能检查 * 临床评价附加评价 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血 Holter： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况 食管超声： ——检测有无左房附壁血栓 ——指导转复 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗 * 房颤的治疗目标 预防栓塞； 心率控制； 心律控制。 药物及非药物治疗的选择 在控制心率方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性Af。手术治疗Af仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估 * 确定长期／短期治疗目标 对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。 当打算转复时，如