IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南精编.pptVIP

检测血清或 BAL 中的真菌标志物如 GM 或（1→3）-β-D-葡聚糖，有助于减少无症状或发热的高危患者接受不必要的抗真菌治疗比例（强烈推荐；证据级别中等）。 对于强烈怀疑 IPA 的患者，有必要在进行诊断性评估的同时尽早开始抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别中等）。 对于疑似或已确诊的突破性 IPA 患者，有关唑类药物预防性治疗或经验性抑制治疗的效果尚无临床试验数据证实，但建议可改用其他类别的药物进行治疗（较弱推荐；证据级别低）。 对于没有进行抗霉菌预防治疗的肺移植接受者，在术后 6 个月内或接受免疫抑制强化治疗避免排异反应的 3 个月内，若出现呼吸道曲霉菌无症状定植，建议先行抗霉菌治疗（较弱推荐；证据级别中等）。 肺移植 6 个月以后，以及近期无免疫抑制强化治疗时，停用抗真菌治疗曲霉菌气道定植应慎重（较弱推荐；证据级别低）。 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？ 诊断慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求满足以下条件：①慢性肺部症状、慢性肺病或进展性影像学异常，如空洞、胸膜增厚、空洞周围浸润及偶有真菌球；②曲霉菌 IgG 抗体升高或其他微生物学证据；③没有或少见免疫功能低下，通常合并一种或多种基础肺病。其中，曲霉菌 IgG 抗体检测是最灵敏的微生物学试验（强烈推荐；证据级别中等）。PCR 法检测痰液中曲霉菌比培养法更敏感（较弱推荐；证据级别中等）。 CCPA 患者若无以下情形，可不进行抗真菌治疗，而是每 3～6 个月随访一次，即未合并肺部症状、无体重减轻或明显疲劳、肺功能无重大损伤或渐进性减弱（较弱推荐；证据级别低）。 CCPA 患者、具有全身症状或肺部症状者、肺功能进行性减弱或影像学检查病变进展者，应当至少进行 6 个月的抗真菌治疗（强烈推荐；证据级别低）。 口服给药优选伊曲康唑和伏立康唑（强烈推荐；证据级别高）；对于治疗出现不良反应或临床治疗失败者，可选用泊沙康唑作为三线治疗药物（强烈推荐；证据级别中等）。 治疗咯血可采用以下方法，即口服氨甲环酸（较弱推荐；证据级别低）、支气管动脉栓塞（强烈推荐；证据级别中等）或抗真菌治疗以预防复发（强烈推荐；证据级别低）。采用上述方法治疗失败者，需进行手术切除（较弱推荐；证据级别中等） 对于治疗失败者、三唑类耐药者和/或具有不良反应者，可给予米卡芬净（较弱推荐；证据级别低）、卡泊芬净（较弱推荐；证据级别低）或两性霉素 B（较弱推荐；证据级别低）静脉给药有一定效果，疗程可能需要延长。 对于病灶局限、药物治疗无效（包括广泛唑类耐药烟曲霉感染或支气管动脉栓塞下仍持续性咯血）者，可选用手术切除治疗（强烈推荐；证据级别中等）。 对于疾病呈进展性、长期甚至需终生抗真菌治疗者，可能需要控制病情并持续检测药物毒性和耐药性（较弱推荐；证据级别低）。 无症状单一曲霉肿患者，以及空洞大小在既往 6～24 个月无进展者，应当继续进行病情观察（强烈推荐；证据级别中等）。 有症状者特别是严重咯血者，合并单一曲霉肿时，应当在没有禁忌症的情况下将其切除（强烈推荐；证据级别中等）。 不常规要求围手术期/术后进行常规抗真菌治疗，但如果术中曲霉肿破裂风险中等，建议采用伏立康唑或棘白菌素预防曲霉菌脓胸（较弱推荐；证据级别低）。 针对曲霉菌的 IgE 和总 IgE 水平升高，可确诊变应性支气管肺曲霉菌病，同时有助于筛查感染（强烈推荐；证据级别高）。 对伴有支气管扩张症或黏液阻塞的有症状的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮质激素治疗，建议还应口服伊曲康唑，并进行治疗药物监测（较弱推荐；证据级别低）。 对于囊性纤维化频繁发病和/或一秒用力呼气容积（FEV1）下降者，建议在治疗药物监测下采用口服伊曲康唑治疗，并尽量减少使用糖皮质激素。如果血药浓度不能达到治疗水平，要考虑使用其他抗霉菌唑类药物（较弱推荐；证据级别低）。 患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒细胞粘蛋白增多、黏液可见菌丝，同时血清抗曲霉菌 IgE 抗体阳性或皮肤点刺试验阳性者，推荐确诊为变应性真菌性鼻窦炎（强烈推荐；证据级别中等）。 对于变应性真菌性鼻窦炎患者，推荐行息肉切除和鼻窦冲洗，以控制症状并诱导缓解，但容易复发（强烈推荐；证据级别中等）。 推荐鼻子局部使用类固醇药物，以减轻症状并延长复发时间，特别是在手术后给药（强烈推荐；证据级别中等）。 对于难治性感染和/或迅速复发者，建议口服三唑类药物抗真菌治疗，而该方法仅部分有效（较弱推荐；证据级别低）。 谢 谢！ TBA 出现侵袭性疾病时，可采用具有抗霉菌活性的三唑类药物或静脉给予两性霉素 B 脂质制剂治疗（强烈推荐；证据级别中等）。还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推荐；证据级别低）