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四、蛇咬伤病人的护理 主讲：高仁甫 学习目标 1．具有健康的心理和认真负责的职业态度，能予服务对象以人文关怀 2．掌握蛇咬伤病人的护理评估和护理措施 3．熟悉蛇咬伤病人的疾病概述和护理诊断 4．了解蛇咬伤病人的护理评价 5．学会蛇咬伤的现场急救措施 重点难点 蛇咬伤病人的护理评估和护理措施 重点 难点 蛇咬伤病人的护理评估和护理措施 工作情景与任务 导入情景： 刘先生，27岁。蛇咬伤伴全身无力、呼吸困难6小时。病人6小时前爬山时不慎被草丛中蹿出来的一条蛇咬伤左脚踝，现感全身无力、呼吸困难，急送入院。护理查体：血压 110/80mmHg，脉搏110次/分，呼吸22次/分，神志清醒、焦虑面容。左内踝皮肤见2个细小牙齿痕，无明显肿胀、触痛，无活动出血。握力弱，腱反射消失，余阴性 工作任务： 1.请考虑病人被蛇咬后如何进行现场急救 2.学会蛇咬伤后如何进行病情观察并实施治疗护理 一、概述 毒蛇分三类： 1.神经毒蛇：分泌神经毒素，与中枢和神经肌肉节点结合，致肌肉瘫软及呼吸困难、衰竭。如，金环蛇、银环蛇、海蛇 2.血液毒蛇：分泌血液毒素，破坏血细胞、血管内皮细胞，致病人出血、溶血、休克、肾衰心衰。如，竹叶青、五步蛇、蝰蛇 3.混合毒蛇：分泌神经毒素和血液毒素。如，眼镜蛇、蝮蛇 二、护理评估 （一）健康史 蛇咬伤经过、蛇的形态、蛇咬伤后急救措施 （二）身体状况 1．神经毒蛇咬伤 （1）局部表现：见牙痕，无明显痛感、肿胀、出血 （2）全身表现：言语不清、视物模糊、口周异感、吞咽困难、肢体软瘫，严重者有呼吸困难、休克表现 2.血液毒蛇咬伤 （1）局部表现：咬伤局部明显疼痛、红肿、水泡，甚或出血不止、组织坏死 （2）全身表现：疼痛、焦躁、寒战、发热，尿似浓茶、酱油样，严重者有急性肾衰表现 3.混合毒蛇咬伤 兼有上述表现，往往以其中之一为主 二、护理评估 （三）心理-社会状况 多数病人有明显恐惧感，对预后有深深忧虑，情绪易激惹 （四）辅助检查 凝血功能、肾功能、血气分析等检查对判断病情有重要价值 二、护理评估 （五）诊疗要点 1．局部治疗 局部清创，以胰蛋白酶封闭注射 2．全身治疗 应用蛇药中成药；应用抗蛇毒血清；输液、利尿；应用抗生素预防合并感染；保护肺、肾、心等重要器官功能 二、护理评估 三、常见护理诊断/问题 （一）焦虑、恐惧 与担心预后有关 （二）组织完整性损害 与蛇咬伤有关 （三）潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰、循环衰竭等 四、护理目标 （一）病人焦虑、恐惧情绪得到消除，情绪稳定，配合诊疗、护理 （二）病人伤口顺利愈合 （三）病人未发生急性呼衰、急性肾衰，或发生后能得到正确护理 五、护理措施 （一）急救护理 1．制动，取坐位或卧位，伤肢下垂 2．在伤口上方10cm处绑扎肢体，力度适中 3．钝性扩开伤口，然后寻清水反复冲洗 4．自近心端向远心端挤压患肢，挤出毒血 5．寻冰水浸泡伤肢，或冰块伤处冰敷 6．迅速转送医院 （二）一般护理 1．体位 平卧位或半坐卧位，患肢下垂 2．饮食与营养 高热量、高蛋白、多维生素饮食多饮水；有吞咽困难或昏迷病人，鼻饲结合静脉营养 3．活动 急性期，不宜下床走动 五、护理措施 （三）病情观察 1．生命体征 密切监测，如出现急性呼衰、肾衰心衰迹象，应及时告知医生 2．伤肢 观察疼痛、肿胀、出血的状况，如出现感染、组织坏死迹象，应及时告知医生 3．出血倾向 出现皮下瘀斑、出鼻血、牙龈出血、结膜下出血等出血倾向，应及时告知医生 五、护理措施 （四）治疗护理 1．伤口护理 配合医生处理伤口，配制1∶5000高锰酸钾溶液每日冲洗或湿敷伤口 2．用药护理 应用抗蛇毒血清前应做药物过敏试验（皮试），过敏试验阳性病人予以脱敏注射 3．防止并发症的护理 遵嘱配合治疗 五、护理措施 （五）心理护理 解释病情，分析预后，说明诊疗、护理措施的必要性，消除病人焦虑、恐惧感，树立治疗信心 （六）健康指导 1．在野外时，携带中成蛇药；穿高筒靴、戴手套防护蛇咬伤 2．宣教蛇咬伤现场急救措施 五、护理措施 复习思考题 1.一年轻女孩因感情挫折而投海自杀，被路人救起并急送入院。病人神志清醒、频发咳嗽、口唇微绀、手足湿冷。情绪烦躁，且紧闭双目、不愿回答问题 问题： 1）你认为病人目前最主要的护理问题是什么 2）在心理护理上应特别注意什么 2.病人，男，27岁。夏天高温下，在建筑工地劳动时，突然晕倒在地，浑身大汗，心率120次/分，呼吸25次/分，体温40.5℃，BP 90/60mmHg,大便隐血OB阴性，脑电图正常，血钠150mmol/L，血钾4.5mmol/L，血常规正常 请问： 1）病人主要的护理诊断