慢性盆腔痛的治疗讲解材料.pptVIP

慢性盆腔痛的治疗 严相默 ;●卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。 ●外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。 ●肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。 ●髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，L1~2→N根。 ●肠道激若综合征：查不到妇科原因，56~90%↑，腹痛、腹泻便秘等。 ;;盆腔内脏痛的查体与诊断;●物理体征：对鉴别有意义，触痛点→发生于腹壁，持续性、紧张可与内脏痛鉴别。髂腹股N粘连痛→常出现在该N分布区，局麻后消失。子宫内膜异位→表现各异、种植处深部压痛。 盆腔充血、卵巢碎片→有深部压痛，压迫卵巢→髂窝牵涉痛↑后4种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节→有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛→盆充、残片的特征。 ●特殊检查：①诊断性NB，②腹腔镜，③超声，④MR1，⑤盆静造影;盆腔内脏痛的药物治疗;●阿片全碱(alkaloida opii),吗啡+可待因+那可汀+罂粟碱含无水吗啡50%，其它生物碱30%，6～12mg/次（20mg为1ml）皮下注射，极量30mg/次；④镇痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌静均可，成人30～60mg，Q4h效果持续3～5h。 ●精神安定药①氯丙嗪10～20mg，肌注，Q6h，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。 ;盆腔内脏痛的神经阻滞疗法;图1 上腹下神经丛阻滞的解剖;后前位;　　⑤到椎间盘时有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿过、到丛⑦注入造影剂5ml；⑧确认造影剂影像；⑨2%利10ml，10’后注无水醇10ml、空气0.5ml、拔针，俯卧30min、仰卧1h。 ●副作用、并发症①血压下降或血肿，较罕见；②第5腰神经损伤、椎间盘炎；③排尿障碍，需与手术所致者鉴别。 ;■奇神经阻滞（block of the ganglion impar）治 　疗难治性会阴、肛门痛 ●解剖 奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前 　后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部， 　左右合并为一、构成奇神经节（图） ●适应证 ①直肠癌术后旧肛门痛，②难治性会阴 　肛门痛，③难治性外伤性会阴痛，④痔术后痛、 　会阴肛门痛;●方法 ①俯卧C臂台，垫枕，用后前 　　位影像决定骶尾骨接合部点为穿 　　刺点，②管球：左右侧位，测皮 　　→奇距离2.5～3cm,③局麻后用7　　 　　号6～10cm针刺入,用2ml玻璃注射 　　器行阻力消失法穿盘而入造影剂 　　1ml+1%利4ml,10’后注无水乙醇 　　3～5ml,拔针观察1~2h.;●副作用及并发症 ①乙醇的酒醉现象,长者数小时,不需处理,②局部血肿,③穿刺部乙醇刺激痛 ■鞍区酚甘油阻滞治疗顽固性会阴、肛门顽固性痛. ●适应征 ①会阴、肛门顽固性疼痛；②药疗无效的会阴肛癌痛； ● 方法 ①坐位；②稍向疼痛的一侧倾斜；③穿刺点局麻；④选L5S1或L4～5间隙穿刺，见脑脊液流出；⑤10%酚甘油0.2ml/2min保持坐位30min； 镇痛不满意，改天增量至0.3ml.;图6 鞍区酚甘油阻滞 1、体位 2、方法;■腰大肌肌沟阻滞治疗宫颈癌术后下肢痛 ■前言 ●腰大肌肌沟阻滞，系用后入接近法将穿刺的针尖刺入腰大肌肌沟，使注入的局麻药沿该肌沟扩散，从而阻滞股外侧皮N、股N、生殖股N、闭孔N及腰骶丛有关的各神经。适应于宫颈癌术后、剖腹产术后下肢痛及其他下肢痛。 ●1976.Chyen，作为髋关节、大腿等下肢手术的麻醉方法。 ●1977.严相默，作为腰腿痛治疗方法，用于疼痛临床1980年《中华医学杂志》1981年日本《麻醉》（8：865～868）杂志上发表。 ;●解剖结构： ●前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后→前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被。 ● 下肢：大部由腰丛、骶丛支配。L4水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮N（L2～3），前：股N（L2～4）、闭孔N（L1～2）、生殖股N（L1～2），内：腰丛、坐骨N，后；骶丛分支 ;图7;图8;图9;●操作方法 ●体位：侧卧位或俯卧位，以侧卧位为最常用。 ●穿刺点：L3～4间隙尾侧3cm、旁开5cm，用L字尺标。 ●穿刺方法：7号长针衔接5ml装盐水的注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入肌沟，进针深度7.2cm。 ●注入空气20ml，继而注入1.5%利20ml，保持原体位10’，平卧 ●休息1.5～2h。持续法：17G，Touhy针，置入导管。 ;图10 ;●适应证 ●宫颈