杨大国中西医结合治疗慢性乙型肝炎的经验浅析.docVIP

杨大国中西医结合治疗慢性乙型肝炎的经验浅析 　　关键词：名医经验；杨大国；慢性乙型肝炎；中西医结合疗法 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.07.031 　　中图分类号：R259.126.2文献标识码：A文章编号：1005-5304(2014)07-0102-02 　　杨大国主任医师是深圳市名中医、湖北中医药大学教授、博士研究生导师,从事肝病临床工作40余年,长期研究慢性肝炎中西医结合治法,在肝病领域造诣颇高。笔者有幸随侍左右,受益匪浅,现将杨师治疗慢性乙型肝炎(以下简称“乙肝”)经验介绍如下。 　　1中西互补,病证结合 　　杨师认为,乙肝病机复杂,必须坚持中西互用、病证结合的治疗原则,充分发挥核苷类药抗病毒和中医整体调节的优势。另外,为保证疗效,须对每位患者进行个体评估,采取个体化方案,且定期随访、长期跟踪。根据制定的中西医结合治疗方案,规定3个月为1个疗程,动态观察、及时调整。 　　2扶正祛邪,平调阴阳 　　杨师认为,乙肝多因失治误治,日久导致湿热邪毒内盛,正气虚弱,最终形成正虚邪恋。正虚多为肝血虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚,邪恋多为湿热内蕴、痰湿困阻、气滞血瘀。据此,杨师自拟正肝方。方中黄芪、白术、党参、枸杞子、女贞子、鳖甲等益气健脾、补血养肝、育阴滋肾,以达扶正目的；半枝莲、白花蛇舌草、板蓝根、丹参、川芎、赤芍、茜草、穿山甲、鳖甲、土鳖虫等清热解毒、活血祛瘀、软坚散结,以达祛邪目的。全方补而不助邪,攻而不伤正,使邪去正安,则阴阳自调,疾病自愈。 　　3调理脏腑,疏通气血 　　乙肝病位在肝,与脾肾关系密切。其发病不论外感或内伤,均涉及肝、脾、肾等脏器功能失调,气血运行不畅。肝为“刚脏”,体阴而用阳,喜条达而恶抑郁,故肝体宜柔,肝气宜疏。正如叶天士所云：“肝为刚脏,非柔润不能调和。”杨师遵《金匮要略》“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,常用芍药甘草汤柔肝化阴之意,佐以枸杞子、郁金、川楝子、荷叶等柔肝而不过燥之品,适当配合凉血生津之生地黄、熟地黄防止疏泄太过。 　　肝主藏血,脾主生血,肝肾同源,精血同源；气能生血,血能载气,气为血之帅,血为气之母。杨师认为,气血运行正常依赖于脏腑功能调和,临床治疗气血失常宜从调理脏腑功能入手。对肝郁脾虚者用逍遥丸化裁,脾胃虚弱用参苓白术散加减；若脾虚失运,湿邪困阻,则应兼祛除湿邪。治湿有部位及兼证之不同,治法亦不同。若湿在上焦而有卫表证者,或轻浅湿邪停滞于胃,治宜芳香化湿,药选轻清芳香之品,如藿香、佩兰之属,佐荷叶、桔梗宣散化湿,从表、从上宣发,既可顾护胃气,又使湿去而不碍脾；若湿困中焦,出现食少纳呆、中脘痞闷、大便不调、舌苔白滑黏腻等,治宜苦温燥湿,用药可选陈皮、半夏、苍术、厚朴等；若湿邪停于下焦,见小便不利、大便泄泻等,可用淡渗利湿、通利小便之法,药选茯苓、泽泻、汉防己、木通等淡渗利湿；对湿滞较重者,常佐枳实、砂仁理气之品；脾虚日久,痰湿困阻,酌加鸡内金、神曲、谷芽、麦芽等消导之品,使其脾胃运化有度,痰湿得消；寒湿凝重者,“当以温药和之”,佐以干姜、制附片、桂枝等温阳化气之品；对肝胆湿热者,常用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤随症加减。但杨师认为过度苦寒之剂易伤阴耗气,故应佐以养阴生津之品,如天花粉、枸杞子等；又据阴阳互根互用之理,常佐少量温阳之品以鼓舞阳气,防其伤阳。 　　对肝肾阴虚之证,因虚火日久,必煎熬阴血,导致血枯内燥,瘀血内生,杨师除常规使用生地黄、熟地黄、女贞子、枸杞子、黄精等滋养肝肾之阴外,常佐以凉血活血之牡丹皮、丹参、赤芍等。至于脾肾阳虚之证,杨师在补脾温肾时,常佐黄芪“温分肉、益皮毛、实腠理,不令汗出,以益元气而补三焦”。 　　总之,在乙肝治疗中,调理脏腑功能是关键,脏腑功能正常,则气血生化有度；而气血充足,则有利于脏腑正常运行。如此脏腑功能调和、气血运行有常,诸症自愈。 　　4典型病例 　　患者,男,38岁,2011年7月10日就诊。患者有乙肝病史10余年,自2010年3月13日口服替比夫定和阿德福韦酯抗病毒治疗。自2011年6月30日后查肝功能反复异常,彩超示“肝内光点增粗,胆囊壁毛糙,脾稍大”。刻诊：右肝区不适,乏力,纳差,恶心,尿黄,大便不调,舌淡黯、边有齿印,苔白稍厚,脉濡滑。查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)385 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)636 U/L,总胆红素(TBil)46.9 μmol/L,白蛋白(ALB)45.6 g/L,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)98 U/L。乙肝六项示：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗原(HBcAb)均为阳性,HBV-DNA PCR定量4.46×103 IU/mL。乙肝病毒基因(HBV)耐药三项检测示：LDT(204