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《围手术期肺功能保护研究新进展》专家解读 目 录 围手术期肺功能保护的内涵与意义 在术前、术中和术后如何实现肺保护 以肺切除为例，谈肺保护的具体实施 什么是围手术期肺功能保护？ 对象 所有接受各种手术的外科病人 策略 通过手术前评估制定个体化防治策略，手术中加强预防保护并及时发现和处理各种呼吸并发症，手术后加强管理和防治 目的 达到保护肺功能，减少呼吸并发症，缩短住院时间、降低住院死亡和伤残的目的 为什么胸科手术患者更需要肺保护？ 肺功能↓ 肺部并发症↑ 术后膈肌功能失调→肺功能↓ 胸壁结构破坏→肺功能↓ 胸腔积液积气→肺不张 肺脏术中损伤→肺水肿 术后胸膜疼痛→肺活量↓ 术后常见肺部并发症及其体征 肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症。 疾病 胸廓外形 呼吸动度 气管位置 语音震颤 音响 呼吸音 啰音 语音共振 肺炎实变 对称 患侧↓ 正中 患侧↑ 浊音 管性呼吸音 湿啰音 患侧↑ 肺不张 患侧平坦 患侧↓ 移向患侧 ↓或消失 浊音 ↓或消失 无 ↓或消失 胸腔积液 患侧饱满 患侧↓ 移向健侧 ↓或消失 实音 ↓或消失 无 减弱 气胸 患侧饱满 ↓或消失 移向健侧 ↓或消失 鼓音 ↓或消失 无 ↓或消失 围手术期肺保护是减少术后肺部并发症的关键 “对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。” ——《胸外科围手术期肺保护的专家共识》 中华医学会胸心血管外科学分会. 中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364. 术后肺部并发症 目 录 围手术期肺功能保护的内涵与意义 在术前、术中和术后如何实现肺保护 以肺切除为例，谈肺保护的具体实施 实施肺功能保护策略的三个阶段 术前评估与准备阶段 术前评估：对病人过去病史、家族史、药物过敏史、个人生活习惯进行全面了解 术前准备：术前告知吸烟危害、推荐戒烟，处理气道高反应性和气道黏液高分泌等 麻醉开始至手术结束数小时阶段 手术损伤与麻醉对生理的干扰，气道和机械通气的管理 手术后数小时与数天阶段 手术中已发生肺部并发症的后续治疗和术后肺部并发症的预防 术前评估与准备阶段 术前评估 （认识危险因素） 重要器官功能检查、肺功能检查、 术后肺炎易感因素评估 术前准备 （减少危险因素） 常规准备 呼吸道准备 控制合并症、抗感染 预康复 术前评估—肺功能检查 在实验室检查条件不足的情况下应用，如心肺功能运动试验及6分钟步行试验 肺容量指标：测定肺活量和功能残气量/残气量较有意义 通气功能指标：尤以最大通气量（MVV）和第一秒用力呼气量（FEV1）最为重要。一般而言，MVV和FEV1大于60%则无手术禁忌 简易肺功能试验 肺功能检查指标 准备阶段—呼吸道准备 呼吸道准备：保持呼吸道畅通，提高肺功能 合并支气管哮喘患者的呼吸道准备 常规准备：戒烟、对症治疗和呼吸锻炼 控制呼吸道感染 解除支气管痉挛：一般多选用β2受体激动剂，抗胆碱能类药物和茶碱类药物。用法视病人的病情而定，或发作时应用，或常规应用。 糖皮质激素：糖皮质激素并无扩张支气管的作用，但可以减轻气道黏膜水肿 合并支气管哮喘患者的呼吸道准备：重点为控制呼吸道感染，解除支气管痉挛 术中—手术后数小时与数天阶段 手术医生如何实施肺保护？ 胸科手术对肺功能的影响 术中与手术操作相关的肺保护措施 麻醉医生如何实施肺保护？ 气管插管与机械通气对肺功能的影响 术中与麻醉相关的肺保护措施 手术医生如何实施肺保护？ 胸科手术对肺功能的影响 术中与手术操作相关的肺保护措施 胸科手术对肺功能的影响 手术部位 胸腹部手术导致肺功能降低 手术时间 手术时间越长意味着手术越复杂，对肺功能影响越大 手术操作 胸廓结构破坏，肺脏直接暴露于术野，导致肺水肿、肺功能下降 手术创伤 胸外科手术创伤较大，对免疫抑制作用强 手术医生如何实现肺功能保护？ 在达到手术目标的前提下，尽可能避免损伤靶器官周围的脏器及组织，以此减少手术创伤，保护肺功能。 器官组织保护 而移植肺的保护则是特指在肺脏或心肺移植外科在围手术期对供体肺脏器官保护,由于供肺极度短缺，因此移植肺的保存才显得尤为重要 选择合适的切口和术式，如胸腔镜微创手术 邻近膈神经时，建议采用钝性分离或换用超声刀进行游离解剖 胸腔镜手术减少术后肺部并发症 两组患COPD的非小细胞肺癌患者，分别接受胸腔镜和开放式肺叶切除术。两组患者基于术前变量进行匹配。与开放式肺叶切除术相比，接受胸腔镜手术的患者：手术持续时间更短、术后住院天数更少，最重要的是术后肺部并发症的发生率显著降低。 P＜0.01 P=0.04 Eur J Cardiothorac S