外科感染教学_医学.ppt

* * 外科感染 外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。 外科感染通常分为非特异性感染与特异性感染。急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有葡萄球菌、连球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假 单胞菌(亦称绿脓假单胞菌，简称绿脓杆菌)等。 外科感染按病程长短可分为急性、亚急性与慢性三种，3周之内为急性感染，超过2月为慢性感染，介于二者之间为亚急性感染。感染可按病原体的来源与侵入时间区分。伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的病菌感染称继发感染。病原体由 体表或外环境侵入造成的为外源性感染；病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的为内源性感染。感染亦可按发生条件归类，如条件性(机会性)感染、二重感染(菌群交替症)、医院内感染等。 炎症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎 症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。 表 SIRS的临床表现 体温 38℃或36℃ 心率 90次/分钟 呼吸 20/分钟或PaCO232mmHg 白细胞计数 12×109/L或4×109/L,或未成熟粒细胞10% 病因 能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS,可以分为感染与非感染因素。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损等，上述 病变造成的变性坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物等均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的常见原因，SIRS的发生与病菌的增殖及产生的内毒素、外毒素有密切关系。因感染引起的SIRS被称为脓毒症，若原发病变未能控制，SIRS的发展可导致器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡。 病理生理 1.局限性炎症反应 特征性表现：红、肿、热、痛等。 2.全身性炎症反应 导致全身血管扩张、血流增加(高血流动力学状态)以及全身水肿。 炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸爆发生成氧自由基，目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤可引起血小板聚集及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩到全身。 3.炎症介质在SIRS中的作用。 (1)细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-8是重要的促炎细胞因子。 (2)花生四烯酸代谢物：包括前列环素、白三烯、血栓素等。 (3)其他：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统。 4.炎症反应的调控与失控 炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。 脓毒症 脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为 脓毒综合征(sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。 病因 脓毒症的诱发因素有：①人体抵抗力的削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等：②长期使用糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药等导致正常免疫功能改变；或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染；③局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清 创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；④长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。 导致脓毒症的常见致病菌种类繁多，G-菌中有大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等；G+菌则有金黄色葡萄球菌、肠球菌、溶血性链球菌等；厌氧菌有脆弱