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浅析五师医疗保险制度的改革 　　摘要：随着基本医疗保险改革的深化，一些带有普遍性的问题不断涌现，住院人数、住院费用逐年呈现递增趋势，如何确保医保统筹基金收支平衡，医保经办机构如何发挥好监管作用，如何使定点医疗机构做到合理用药、合理检查、合理治疗，保障参保人员享受医疗待遇，这都是在医改的道路中需要不断探索的问题。在建立医疗保险改革的体制框架中，采取适当的对策是当务之急。 　　关键词：医疗保险改革；政策；举措 　　中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）02-00-02 　　医疗保险改革直接关系到广大参保人员的切身利益，关系到社会稳定，是一项民心工程和形象工程。提升基本医疗管理和服务水平，增强对定点医疗行为的监督管理，提高医疗服务质量，积极推进基本医疗即时结算，提高经办管理运行效率，同时，深化医疗改革必须采取正确的舆论导向，实施更加合理的政策、实行有效的宏观调控与规范化的制度管理。惟有此，医疗保险改革才能实现预期目标。 　　一、现行医疗保险中的问题 　　各级党委政府高度重视，措施得力，保基本水平稳步提高，强基层效果明显，新机制运行平稳，医改成果得到进一步巩固和深化，基本建立了全民医保制度，群众“看病难、看病贵”问题得到了一定程度的缓解，广大的人民群众得到实惠，群众的基本医疗服务需求得到进一步满足。但也存在一些问题： 　　1.覆盖率高，统筹层次低。当前五师医疗保险参保人员由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险组成。职工基本医疗保险主要涵盖的对象是国家政府部门和机关事业单位的工作人员及国有企业、集体企业、民营企业等企业的职工。居民基本医疗保险主要涵盖的对象是没有参加城镇职工医疗保险的的居民（只要在本地居住的居民就可办理）。对于没有固定单位，其经济条件较差，工作比较分散没有参保的弱势群体，参加居民基本医疗保险时缴费政策向他们倾斜，特别对外来务工人员，只要居住在本地，按规定缴费就能享受居民医疗保险，利于解决居民的后顾之忧。这两项医疗保险基本包含了全部居民，覆盖率提高了，但统筹层次却没有提高。新疆兵团实行师级统筹，各师自筹资金，特别是转院审批手续繁杂，医疗费用支付方式相当落后（本地定点医疗机构最高级别的医院即农五师医院为二甲医院，只此一家，到定点的三级医院治疗后，回来手工报销），报销等待期长。这种异地就医不能即时结算，不方便群众及时报销医药费用，严重影响了社会公平，制约了经济和社会的共同进步。 　　2.住院费用增高明显。从2001年4月，兵团基本医疗保险率先在五师启动，经过十几年的运行，基本医疗保险按照“低水平、广覆盖”的策略，在此基础上逐步建立健全并完善多层次的医疗保障体系。但现行的医疗保险制度并没有起到有效控制医疗费用过快上涨的作用，例：2002年城镇职工医疗保险人均住院费用一级医院在职人员1182.23元、退休人员1424.75元，2013年人均住院费用一级医院在职人员2103.49，退休人员2553.78元，分别上涨了921.26元、1129.03元。五师从住院人数来看，2002年全师住院6134人次，2013年全师住院15875人次，住院人次翻了近2.6倍，医疗费用的不断上涨增加了单位筹集医疗保险的额度和参保者在医疗费用方面的负担。主要表现在：第一，不合理检查过多。检查的目的本来是为了更好的确定就诊病人的身体状况，但医院为了盈利，对前来就诊的病人进行一些不必要的检查；甚至转一次院都要重复再检查一遍；第二，过度治疗。门诊可以治疗的病人都被部分医生告知，住院可以报销，还是住院比较划算（因本地在职人员和家属同时参加了商业保险）。2013年五师与2012年相比，净增住院人次1684人，住院统筹基金支付比2012年增加330万元。第三，医生违背合理用药的医学常识，特别是抗菌药物的大量使用，使得个别一级医院的药占比最高可达年人均67%左右。患者被动用药，以输液为例，在吊瓶大国的背后其实是一条完整的产业利益链，它深深嵌入以药养医的体制中。背负着创收指标的医生开具处方的行为，往往并非纯粹的医学行为，它同样被功利所浸染。我们可以看到，对一般感冒的患者，医生会在日常饮食、生活习惯等方面反复提醒，但对于“能口服不肌注，能肌注不输液”医学常识，没有多少医生会去主动揭示，尽管医生对此已烂熟于心。医疗保险本身就存在筹措困难、资金不足的问题，医疗费用的过快增长致使医疗保险基金不堪重负，导致五师职工医疗保险征缴费率从2001-2012年的8%提高到2013年的10%，也加大了参保者的医疗负担。五师的医疗保险改革发展举步维艰，对医疗保障制度的可持续发展产生了一定的负面影响。 　　3.医保经办机构监管难度大。在医疗保险的实施过程中，日益暴露出政府管理部门监管的问题。五师的医疗保险目前仍由卫生、劳动人事、