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索赔人信息包 您在工作中受伤。 现在需要做什么？ 纽约州劳工赔偿局 (New York State Workers’ Compensation Board) （简称“劳工赔偿局”） 已收 到您受工伤的通知，因此，我们已以您的名义准备工伤赔偿个案。您可能已经接受治疗。如果 您尚未接受治疗，应尽快就医。 如需为您的索赔寻求协助，请拨打劳工赔偿局 电话 (877) 632-4996。 您的责任 您必须以书面形式通知您的雇主，提供关于您何时何地以及如何受伤的信息。必须于受伤之日起 30 天内尽 快通知雇主。 向您的医疗保健提供者告知您受工伤，并提供您雇主的姓名。切勿支付您的护理费用或使用其他健康保 险。您的医疗保健提供者将向劳工赔偿局以及您的雇主或其保险公司提交医疗报告。如您的个案存在争 议，劳工赔偿局需要获得有关您受伤情况的医疗报告，然后才能开始解决您的索赔。 您应提交一份 Employee Claim （员工索赔，C-3C 表格），尽快向劳工赔偿局报告您的受伤事宜（您必须 在两年内向劳工赔偿局通知您的受伤或患病情况）。如果您的同一个身体部位曾经受伤或曾患有类似疾 病，您必须同时提交一份 Limited Release of Health Information （健康信息的有限披露，C-3.3C 表格）。 提出索赔的两种方式 访问 并选择 File a Claim （提出索赔）。 填写随附的纸质表格并邮寄至劳工赔偿局。 如果您对提交 Employee Claim （员工索赔，C-3C 表格 ）有任何疑问， 请致电 (877) 632-4996 ，将有一名劳工赔偿局代表为您提供协助。 医疗保健和差旅费用账单 切勿为本次受伤/患病向提供治疗的医疗保健提供者或医院支付相关费用。除非劳工赔偿局做出决定，认 定您的索赔无效，否则相关账单应由承保人支付。如您的个案存在争议，在劳工赔偿局作出对您有利决定 的情况下，将会付款给医疗保健提供者。然而，如劳工赔偿局做出对您不利的决定，或您不对个案进行追 究，您将必须向医疗保健提供者或医院支付费用（或提交至您的健康保险承保人）。 您雇主的工伤赔偿保险承保范围包括由您的医疗保健提供者开出的必要医疗药品和设备。您也可以报 销里程费、公共交通费或因治疗产生的其他必要差旅费用。确保您获得上述费用的收据，并将其提 交至您的工伤赔偿承保人，填妥 Claimant’s Record of Medical and Travel Expenses and Request for Reimbursement （索赔人医疗和差旅费用记录和报销申请，C-257C 表格）后一同递交申请。 本机构将一视同仁地雇佣残障人士并为其服务。 SC-INJ-Claimant-Info-pkt-v2 (8-16 Chinese) 第 1 页，共 2 页 索赔人信息包 通常情况下，您可选择经过劳工赔偿局授权的任何医疗保健提供者。您可访问劳工赔偿局网站 ，使用网站上的“Find a Doctor” （寻找医生）功能，搜索经过授权的医疗保健提供者。 您也可以使用职业健康诊所。然而，如果您雇主的工伤赔偿承保人有首选提供者组织 (Preferred Provider Organization, PPO) 为工伤赔偿受伤情况提供护理服务，那么您必须从 PPO 网络接受初步治 疗。如果该承保人还有药房或诊断网络，那么您必须在这些网络中接受服务。该承保人必须向您告知 有关其要求的提供者网络以及如何使用这些网络的信息。 薪资损失福利金 如果您的伤势对您造成以下一个或多个方面的影响，您有权获得工资损失的一部分，且必须立即向您 支付： 1. 超过七天不能工作。 2. 您的某个身体部位终身残疾。 3. 由于您现在的工作时间减少或从事其他工作，造成工资降低。 您可以聘请律师或授权代表为您的索赔提供协助，然而这并非必需要求。劳工赔偿局为他们设定费用， 这些费用将从您的薪资损失福利金中扣除。您或您的家人不应直接向您的律师或授权代表支付费用。 如果您的个案存在争