常见的临床指南.pptVIP

曾经使用过的临床指南同义词： 方案(protocols)、 标准(standards)、 推荐(recommendations)、 实践政策(practice policies)、 共识性声明(consensus statements) 临床路径（clinical pathway） 临床指南的意义 提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据 临床指南的制定方法和过程 非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法 非正式的共识性方法Informal consensus development 多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍 优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类 正式的共识性方法 Formal consensus development 就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单 专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性 开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价 仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系 明晰指南制定法Explicit guideline development 指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计 出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用 循证制定指南的方法Evidence-Based Guideline Development 确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要性和适用范围 成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注 组织小组以外的专家对指南评审，修改 发布指南 定期更新指南 临床实践指南 是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性 以循证医学为基础的实践指南 定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”为关键词检索， 网址：/index/asp 如： 编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。 来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。 工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。 循证医学证据分级 推荐意见分级 推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 ITP临床指南： 从MEDLINE(1966—1994年)中，共收集到581篇文章，除了综述、信件及少于5例的病例报告，有些资料也可由药厂提供，或直接和作者联系。 每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文献进行综合，对临床证据进行分类和分级。 仅考虑患者需要 Patients’ needs may not be the only priority in making recommendations; those of doctors, risk managers or politicians may also be involved. 指南间存在冲突 Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitioners. 指南缺乏灵活性 Guidelines that are inflexible can ca