常见的脑出血的护理查房.pptVIP

脑出血的护理查房 病史回顾（高媛） 患者：张三，女，50岁。住院号 过程：患者因“突发头痛，头晕两小时余伴意识障碍”于 2017.12.30-15:45 收住我科，来时意识为浅昏迷 T 36.3℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 140/76mmHg Spo2 99% 血气分析:PH：7.408， PCO2：39.9mmHg,PO2：241mmHg,K:3.5mmol/L，BE :1mmol/l，来时立即给予氧气吸入，急查血及血气,给予床边心电图。给予甘露醇快速输入。 12.30 17:10 患者在全麻下行双侧脑室钻孔引流术.切口内置左右脑室引流管各一根。 1.跌倒坠床评分为50分（≧25分为高风险） 2.Braden压疮风险评分为12分（ ≦12分为高风险） 3.导管滑脱风险评估为11分（≧13分为高风险） 4.转入时日常生活能力评分为0，转出时日常生活能力评分为0. 各项护理评分 12.30 头+胸腹部CT：右侧基底节区脑出血破入脑室，脑室铸型，脑积水。 辅助检查 脑出血 脑室铸型 脑积水 脑疝 高血压病 吸入性肺炎 初步诊断 主要护理问题 清理呼吸道无效； 脑组织灌注异常 有感染的危险； 有皮肤完整性受损的危险； 有便秘的危险； 清理呼吸道无效 护理目标：病人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功能在正常范围内。 护理措施：①保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。②听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。③调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。④按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。⑤使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。⑥遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。⑦加强翻身叩背 评价：呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。 脑组织灌注异常 护理目标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分＞13。 护理措施： ①评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。 ②予抬高床头30°③避免可能引起颅内压升高的护理 评价：神志昏迷GCS评分3 有感染的危险 护理目标：病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。 护理措施：①严格执行无菌操作②每日两次口腔护理③遵医嘱定时使用抗生素④监测肛温，定时抽血化验⑤固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药⑥保持外阴部清洁，定期更换引流袋⑦q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生 评价：体温正常，血常规正常 有皮肤完整性受损的危险 护理目标：病人住院期间皮肤完整 护理措施：①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤②观察骨骼突出部位的受压情况③使用保护性措施，如气垫床④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。 评价：出院前皮肤完整，无压疮 有便秘的危险 护理目标：保持大便通畅 护理措施：①协助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便②遵医嘱使用软化剂和缓泻剂，如开塞露，大黄粉等③遵医嘱予生理盐水灌肠 评价：患者大便较通畅，2-3次∕天 脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。 病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。 临床表现 1.C