餐饮服务联办个体申请表.DOCVIP

餐饮服务联办（个体）申请表（示例） 经营者 姓名 王晓辉 性别 男 照片粘贴处 身份证号码 33032219720516XXXX 住所 填写身份证上的地址 邮政编码 325700 移动电话 137XXXX1289 政治面貌 群众 民族 汉族 文化程度 高中 职业状况 待业/ 名称 温州市洞头北岙××便利店 资金数额 5 （万元） 组成 形式 个人经营（√） 家庭经营（ ） 参加经营的成员姓名 参加经营的成员身份证 经营范围 餐饮服务。 经营场所 地址 温州市洞头区××街道××路××号 邮政编码 325700 联系电话 137XXXX1289 实体门店 ?是，□否 仓库地址（如有） 　 / 省　 / 市　 / 县(市/区) 　/ 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；网络销售：□是，□否；网络订餐：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 3.食品销售经营者：（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者： 4.餐饮服务经营者： □特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨房□集体用餐配送单位 5.单位食堂：□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。 经营项目 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. ?热食类食品制售 6 .□冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 糕点类食品制售（含裱花蛋糕） 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 9. □自制饮品制售（□普通类 □自酿酒 □鲜奶吧） 10. □其他类食品制售 申请副本数（份） 1 有效期（年） 5 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 职工人数（人） 5 应体检人数（人） 5 邮政编码 325700 E-mail 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 申请人签字（盖章）：张三 委托代理人签字： 2017年 8 月 10 日 年 月 日 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 （选填） 食品安全管理人员 张三 男 汉 浙江省温州市洞头区北岙街道**路**号 居民身份证 330326111122223333 负责人 （可不填） 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 张三 2017年 8 月　10日 从业人员情况登记表 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位 1 张三 男 汉 浙江省温州市洞头区北岙街道**路**号 居民身份证 330326111122223333 负责人（可不填） 201700140001 （可不填） 温州市洞头区体