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PAGE \* MERGEFORMAT 11 附件4 药品经营质量管理规范认证证书申请表 企业名称：填写工商部门同意变更的预先核准名称 申请人：王××（填写企业法定代表人） 填报日期： 年 月 日  企业名称 xx市xx县（区）**大药房 与工商营业执照一致 注册地址 与工商营业执照一致 填写申请企业的详细地址，要注明市（县）、路（乡、镇）、号（村）等 邮 编 XXXXXX 仓库地址 如有，就按实际填写，如无，填无 经营方式 零售 经营范围 XXXXXXXX 经济性质 企业 开办 时间 XX年XX月XX日 职工 人数 企业总人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 李四 职 务 法定代表人 (企业负责人) 执业药师 技术职称 执业药师 企业质量 负责人 王五 职 务 企业质量 负责人 执业药师 技术职称 执业药师/大专学历 质量管理部门负责人 王五 职 务 质量管理部门负责人 执业药师 技术职称 执业药师/大专学历 联系人 王××（填写负责办理许可证的人员） 电 话 139 XXXX XXXX-XXXX 传 真 企 业 基 本 情 况  企业主要质量管理人员情况表 填报单位：　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　月　 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技