肺栓塞的诊治教学教案.pptVIP

其他检查 血气分析 PE中广泛使用 PE常表现为低CO2+低PaO2 在确定的PE中，20%正常 对确立或排除PE无大的价值 意义在于预后的判断： PaO2 降低患者较PaO2正常者预后差 其他检查 BNP 鉴别左心衰与PE 右室负荷加重可出现BNP升高 低BNP预测良性预后 其他检查 心肌损伤标志物 cTNT升高（0.1ng/ml）提示可能存在致命性PE cTNT阳性的PE死亡率44% cTNT阴性提示预后良好（死亡率3%） 预后及判断 总体预后 10%在症状发生1小时内死亡 2周死亡率10%，1年死亡率25% 20% 死于PE，其他死于恶性肿瘤和心肺疾病 PE治疗后4%出现慢性肺动脉高压 Circulation 1999; 99: 1325-1330 Circulation 2003; 107?(Suppl 1): I22-I30 判断预后 预后判断最重要的是血流动力学是否稳定 血流动力学受栓塞的大小和部位、基础心肺疾病、神经体液介质的激活水平决定 Chest 2002; 121: 877-905. Circulation 2000; 101: 2817-2822. Lancet 1999; 353: 1386-1389. 血流动力学不稳定（占5-10%）：住院死亡率25% 右室功能障碍（约45%）：住院死亡率15%，1年8% 无右室功能障碍（约50%）：死亡率0% Chest 2002; 122: 1440-1456 Chest 2002; 121: 877-905 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE） VTE/PE 的危险因素 DVT 危险因素 PE 危险因素： 1.获得性危险因素 2.遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向） VTE/PE 的危险因素 PE 的临床表现 PE 的症状和体征是非特异性的 最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢水肿疼痛、咯血、心悸 最常见的体征包括：呼吸加速、心动过速、啰音、第四心音、P2亢进、下肢深静脉血栓形成征象、出汗 几乎 50% 的DVT病人存在无症状性肺栓塞 Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 100: 1991; 598-603. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 160: 2000; 159-164. PE 的鉴别诊断 心血管疾病：主动脉夹层，ACS，心力衰竭，心包炎 肺疾病：哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸 胸壁肌肉疾病 食道痉挛 恶性肿瘤 急性焦虑障碍 症状与病理生理 呼吸困难、咳嗽 血栓刺激局部感受器：导致呼吸加速、低碳酸血症 肺灌注/通气失调：低氧、气管痉挛 肺血管床面积减少：心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、肺血管痉挛、肺动脉高压 肺泡活性物质减少：导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降 胸痛、咯血 血栓栓塞（大），肺动脉高压，右室缺血； 肺梗死 循环障碍、晕厥与猝死 大面积肺动脉突然受阻塞，导致循环障碍 伴发弥漫性肺血管痉挛，导致突发的循环衰竭和呼吸衰竭 体征 一般情况：衰弱，呼吸加速，紫绀 生命体征：发热，低血压，快脉率，呼吸急促 皮 肤：黄疸，皮肤湿冷 颈 部：颈静脉充盈甚至怒张 肺 部：胸膜摩擦音，肺不张体征，肺部啰音 心 脏：心前区抬举性搏动，P2亢进，右室奔马律 腹 部：肝大，腹水征 下 肢：水肿 PE 的诊断 四大方法 1. 风险性评分（the wells score） 2. D-二聚体 3. 肺通气灌注扫描/肺动脉CTA/肺动脉造影 4.下肢深静脉超声 四大方法的综合运用 The Wells score D-二聚体 是纤维蛋