甲状腺乳头状癌原发灶外科治疗的探讨.docVIP

甲状腺乳头状癌原发灶外科治疗的探讨 　　[摘要] 近年来甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理学类型，经过多年探索，现已形成手术切除为主，放射性碘治疗和甲状腺激素内分泌治疗为辅。由于甲状腺乳头状癌病理学特点、个体差异、对疾病不同的认识，国内、国外学者对甲状腺乳头状癌的治疗未形成统一意见，以手术治疗中的原发灶切除范围最明显。 　　[关键词] 甲状腺乳头状癌；甲状腺肿瘤；甲状腺切除术 　　[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）10-0153-03 　　近年来甲状腺癌发病率在世界范围内呈上升趋势，近10年发病人数急剧增加[1]，据我国相关调查报道：甲状腺癌总体发生率为11.4例/10万，女性为14.6例/10万，男性为6.0例/10万，女性多发，其中甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理学类型，占所有甲状腺癌的80%[2]。甲状腺乳头状癌好发于女性，男女比例约为1∶2.5，发病年龄女性多在30～40岁左右，而男性发病年龄较晚，多大于40岁[3]。多数肿瘤生长缓慢，以颈部淋巴结转移多见。但由于其恶性程度低，生长缓慢，缺乏典型症状和体征，各种实验室及影像学检查也缺乏特异性指标，早期往往难以发现。 　　甲状腺乳头状癌经过多年探索，现已形成以手术切除为主、放射性碘治疗和甲状腺激素内分泌治疗为辅的治疗方式。由于甲状腺乳头状癌病理学特点、个体差异、对疾病不同的认识，国内、国外学者对甲状腺乳头状癌的治疗未形成统一意见，以手术治疗中的原发灶切除范围最明显。 　　1 行患侧腺叶加或不加峡部切除术 　　国内外有许多学者认为肿瘤侵出甲状腺包膜，或肿瘤限于一侧腺叶[4，5]，应行患侧腺叶加或不加峡部切除术，此种术式有许多优点：保留患侧甲状旁腺血供和对侧正常甲状腺组织，减少甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的发生率。其依据有：①术后并发症少；②术后复发率低；③对侧隐匿性病灶可长期存在；④如果出现复发或者对侧转移，再次行手术切除，对预后无明显影响；⑤长期生存率与全切手术基本无明显差别[6]。 　　有学者认为尽管甲状腺乳头状癌具有多灶性，但对侧再发恶性肿瘤的几率并非很高，有报道仅为1.5%～4.6%[7]，采取一侧腺叶加峡部切除后患者生存率并不低于全甲状腺切除术患者，而且能降低甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下的发生[8，9]。还有人认为甲状腺腺叶切除术术后10年生存率与甲状腺全切术无明显差别[10]，生存质量优于甲状腺全切术，如术后出现复发，再次行甲状腺全切也可达到长期生存。我国刘经祖曾分析551例甲状腺乳头状癌行腺叶加峡部切除，术后随访12～40年，对侧腺叶复发率为1.2%，后再行二期甲状腺全部切除，长期生存率较开始甲状腺全切无明显区别[11]。 　　国外也有不少学者认为甲状腺腺叶加峡部切除的远期疗效与全甲状腺切除术并无统计[12]。Haigh等[13]回顾性分析了4402例低危组和1030例高危组患者84.9%实行了甲状腺全切术，按AMES评价标准将病人分为高危及低危组，将一侧腺叶附加或不加峡部称为“部分”切除，甲状腺全切、近全、次全统归为全切，结果为：高危组中，经全切及部分切除后病人的10年生存率分别为72%和78%，低危组中全切术后及部分切除术后患者的10年生存率分别为89%和90%，差异均无统计学意义。一项对于35 663例甲状腺癌患者的观察性数据显示，两种术式后随访20年生存率仍无明显差异[14]。 　　2甲状腺全切术或次全切术 　　国内外也有不少学者认为甲状腺乳头状癌应行甲状腺全切术或近全切术。甲状腺全切除术定义为：切除所有肉眼所见甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术为切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织，仅保留1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织，其优点为：①一次可切除所有病灶；②方便术后监控肿瘤的复发和转移；③有利于术后131I治疗，减少肿瘤复发，减低再次手术的风险；准确评估患者的术后分歧和危险度分层[15]。总之可改善其存活期，降低病死率、复发率和远处转移率[16-21]。 　　我国甲状腺手术技术越来越精湛，因此目前亦有不少学者主张甲状腺全切术的应用。但仍有许多学者不完全认同对任何患者均行甲状腺全切术，认为此术式手术风险高，首先，甲状腺全切除术将甲状腺全部切除，无法避免术后甲状腺功能完全丧失，行口服甲状腺素行替代治疗，其药物的计量较难精准与计量调整较为麻烦。其次，甲状腺全切除术后出现喉返神经损伤和继发性甲状旁腺功能低下为较为严重的术后并发症，因此应慎重选择。国外有学者报道，甲状腺次全切除术出现永久性甲状旁腺与喉返神经损伤的发生率为2.1%，甲状腺全切除术后则为5.6%[22