肠外营养支持的并发症和处理资料教程.pptxVIP

肠外营养支持的并发症和处理第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(Oral food)静脉营养(PN) Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967第一个接受肠外营养支持的患儿First baby：先天性腹壁缺损，肠狭窄Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4国内现代肠外营养的实践? 蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）? 邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2? 吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2蒋朱明教授（1999年）图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影 二十世纪外科学的重要成就 ? 营养支持? 抗生素的发展? 重症监护? 麻醉技术的进步? 器官移植Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 – Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Textbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）现今营养支持的目的 补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d） 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座 营养支持在中国迅速发展? 2000年 - 临床应用量迅速增? 2005年 大约 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN*? 2007年 大约 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN**IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养置管并发症PICC中心静脉导管 中心静脉置管并发症? 血胸和气胸? 纵隔损伤：积液，血肿；? 血肿：? 空气栓塞；? 动脉和静脉损伤? 位置异常：颈内、对侧；? 神经损伤：臂丛神经； ? 心率失常。? 胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理PICC 与 CVC 的比较PICC CVC外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小 盲穿 穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置 感染率低 (2%)感染率高 (26%) 留置时间长 (数月至1短期留置 年)急重症、大手术，短期留长期静脉输液 置肠外营养输注途径相关并发症输注路径相关并发症感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。导管感染并发症 导管入口感染 ：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面. 导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.导管感染并发症导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致 导管感染并发症导管败血症处理： 暂时停PN 拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养感染控制后可回复PN,首选周围静脉CVC和PICC的感染率比较作 者病例数感 染 率(%)插管途径Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHY Yeund(1998)1110.64PICCHY Y