腹腔镜手术的麻醉(分享上传)教学教案.pptVIP

1 腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery 4 概述 Introduction 1910年瑞典的Jacobaeus开始在人体开展腔镜手术； 1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术； 1987年电视腹腔镜研制成功，法国的Mouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 ； 1991年，我国也独立完成了首例LC手术。 5 腹腔镜手术范围 普通外科 1、胆囊切除术 2、胆总管探查术 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术 6、肠切除术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术 6 腹腔镜手术范围 妇科 1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术 5、盆腔淋巴结清扫 7 腹腔镜手术范围 泌尿科 1、肾上腺切除术 2、肾切除术 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术 8 腹腔镜手术范围 胸外科 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术 9 腹腔镜手术的进展 手助腹腔镜手术 手术机器人用于腹腔镜外科手术 通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术 法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术 10 外科发展→麻醉挑战 没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。 11 腹腔镜手术的原理 腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。 分非气体性腹腔镜和气体性腹腔镜 12 非气体性腹腔镜 应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用） 优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。 技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。 13 气体性腹腔镜 选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。 可供气腹的气体有： 空气、氧（O2 ）、二氧化碳（CO2 ）、氧化亚氮（N2 O）、氦（He）等惰性气体。 空气、 He可溶性极低，易形成气栓 O2具有助燃性 CO2和N2 O可溶性高，不易形成气栓，但N2 O也具有助燃性，电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸。 比较符合人工气腹原则要求的气体是CO2 14 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 15 CO2气腹时病理生理变化 CO2气腹对病理生理的影响来自两方面： CO2致腹腔内压力(IAP)升高 CO2本身的影响 16 病理生理变化→通气功能改变 临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变； IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。 ASAⅢ-Ⅳ级， IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%； 肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调 17 病理生理变化→通气功能改变 A气腹前 B气腹后30min TV(ml)潮气量 Ppeak(cmH2O) 气道峰压↑ 50% Pplat(cmH2O) 气道平台压↑80% C(ml/cmH2O) 肺总顺应性↓ PETCO2(mmHg) 呼气末CO2分压↑ 气腹前后压力－容量环变化 18 病理生理变化→通气功能改变 人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力－容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症 。 如发现Paw异常升高，应排除支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管