基于管理式医疗的全民社会医疗保险初探..docVIP

基于管理式医疗的全民社会医疗保险初探 管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式， 可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风 险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平 与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法 提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以 政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社 区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出 买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和 投保人三方三位一体的风险管理模式。 关键词：管理式医疗；社会医疗保险;风险管理 医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合 本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医 疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何 有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到 医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗 (managedcare )由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面 的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向 ［1］。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天［2］、杨 新民［3］、黄炜［4］等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险 模式，蓝宇曦［5］指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳 公正［6］分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征， 但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的 进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问 题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全 民社会医疗保险模式的构想。 一、美国管理式医疗及其风险管理模式 管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医 疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗 是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联 合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是 专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可 以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组 织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(P OS) [7]。 管理式医疗的基本特征是：医疗保险机构同医疗服务的供给 者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络；保 险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医 疗费(定额付费)；医疗服务供给者收取预定费用向参保人提 供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务; 投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享 受优惠。 管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到 来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实 践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认 可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗 服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的 责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着 保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保 费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人 卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确 定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险 公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司 每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保 险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保 人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。 保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保 人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险 公司防范风险的金融工具［8 ］。组建专业保险公司，建立医 疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一 种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公 司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。 管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医 疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗 服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有 限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主 动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的［9］。其核心方 法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保 险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费 时，医生倾向于提供更多的服务；当医生收到的是一项固定 费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国 卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO) 比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时 保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理 成本的功效。 按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的 被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并 以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自