压疮及伤口护理.ppt课件.ppt

缓解或移除压力源 关 于 翻 身 为什么要每2小时翻身一次？ 实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01--4.4kPa，最长承受时间为2h。 正确的翻身方法 病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位, 而采用30度倾斜。 压力的缓解 减压护理 减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、 小垫子、软枕、水垫、啫喱垫、泡沫等 预防压力的误区 1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力. 使局部血循环受阻，造成静脉充血与水种，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用 压力的缓解 减少摩擦和剪切力 正确翻身和移动病人 抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉 半卧位或坐位时间每次不超过30min 减少摩擦力 润滑剂的使用 保护性敷料的作用 压力的缓解 使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，可改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）可在受压部位贴美皮康敷料 缓解或移除压力源 坐轮椅病人 如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上 至少每小时更换体位一次 要保持良好的坐姿, 保持大腿水平位 避免伤口受压 如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位 预防压疮的误区 国外护理的观念认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当 50%的压疮是可以通过预防来避免发生的 压疮治疗的费用远远高于预防的费用3-4倍 压疮的分期 美国全国压力溃疡顾问小组 2007 可疑深层组织损伤 第一期：淤血红润期 第二期：炎性浸润期 第三期：浅度溃疡期 第四期：深度溃疡期 无法界定阶段 压疮的分期 怀疑深层组织损伤 皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现 进一步描述 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始。创伤也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。 压疮的分期 第一期：淤血红润期 完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。 进一步描述 ◆ 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较，有较暖或冷的情况。 ◆ 第一阶段的损伤在深肤色的病人，也许难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。 压疮的分期 第二期：炎性浸润期 表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。 进一步描述 ◆ 表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或淤伤。 ◆ 这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引 致的烙印、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落 ◆ 淤伤表明怀疑深层组织的损伤 压疮的分期 第三期：浅度溃疡期 全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。 压疮的分期 进一步描述 ◆第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出現极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。 压疮的分期 第四期：深度溃疡期 全皮层缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。 压疮的分期 进一步描述 ◆ 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋 膜、 肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能 看见或直接地触及骨骼或肌腱。 压疮的分期 无法界定阶段 全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。 压疮的分期 进一步描述 ◆ 要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度 暴露之后，才能界定压疮的阶段 ◆ 在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红