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妊娠合并内科疾病 第一节 妊娠合并心脏病 一、 概述 妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，发病率为1％－4％，妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重，而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。 二、妊娠、分娩对心血管系统的影响 2?、?分娩期 分娩期是心脏负担最重时期，极易发生心力衰竭。 （1）、第一产程：宫缩导致周围血管阻力增加，使血压上升5－10mmHg，另外，每次宫缩使250－500ml的血液进入体循环，中心静脉压升高，回心血量增加，心排出量增加24％，平均动脉压增加10％。 （2）、第二产程： 在第一产程心脏负担基础上，用力屏气，使体循环、肺循环阻力增加，使原有左向右分流的先心患者因肺循环阻力增加，左房压力升高，形成右向左分流，出现紫绀。 (3)、第三产程：胎儿胎盘娩出后，胎盘循环中止，子宫血窦关闭，大量血液进入体循环，加之腹压骤减，血液向内脏倾流，血液重新分布，血液动力学急剧变化。 3?、产褥期 产后3日内，心脏负担仍然较重， 原因：1、血液重新分布；2、组织间液进入体循环 三、 妊娠期合并心脏病的种类和对妊娠的影响 妊娠合并先天性心脏病最多见，风湿性心脏病次之，再次之为妊高症性心脏病、围生期心脏病、病毒性心肌炎、各种心率失常、贫血性心脏病少见。 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 右→左分流性先心病 1、先天性心脏病 (1) 左向右分流型先天性心脏病 ①??? 房间膈缺损：为最常见的先天性心脏病约占先心病的20％，对妊娠的影响取决于缺损面积的大小 缺损面积： 小于1cm2，多无症状，体检时发现舒张期杂音，超声心动图异常，多数能妊娠分娩。 大于1cm2小于2cm2，在妊娠分娩期由于肺循环阻力升高，肺动脉高压，右房压力增高，向左房分流，引起紫绀，心力衰竭。 大于2cm2，孕前手术矫治后再妊娠 ②室间膈缺损　缺损面积大小，肺动脉压力改变，决定妊娠的安全性 缺损面积：≤1cm2／m2，体表面积，既往无心力衰竭， 无其他并发症，一般能耐受妊娠分娩。 缺损面积大，肺动脉高压，妊娠期即发生右向左分流， 出现紫绀，心力衰竭，宜早期人工流产。 ③? 动脉导管未闭：较常见的先天性心脏病，但妊娠合并动脉导管未闭少见。早期诊断率高，早期手术治愈率高，育龄期少见。 较大分流的动脉导管未闭妊娠期大量动脉血进入肺动脉，引起肺动脉高压，使静脉血经动脉导管达主动脉，引起紫绀，诱发心力衰竭。如孕早期出现肺动脉高压，右向左分流，应终止妊娠。 动脉导管管腔小，肺动脉压正常，妊娠期无明显症状，可继续妊娠至足月。 (2)、右向左分流型先天性心脏病 包括：法洛氏四联症及艾森曼格综合症。常有复杂心血管畸形，未手术矫治，很少存活至生育年龄，对妊娠血容量及血流动力学改变耐受性极差，不宜妊娠或尽早终止妊娠。 手术矫治后心功能I－II级，继续妊娠，严密观察心功能。 (3)、无分流型先天性心脏病 ①? 肺动脉口狭窄 单纯性肺动脉口狭窄，预后较好，轻者可度过妊娠分娩，重度狭窄，因妊娠期、分娩期血容量、血液动力学改变，可发生右心衰竭，应手术矫治后再妊娠。 ②?主动脉缩窄 女性少见，常伴有其他心血管畸形，预后较差。 轻度主动脉缩窄，心功能代偿功能良好，可严密观察下妊娠。中、重度，即使手术矫治，也应劝告其避孕，或早期终止妊娠。 ③ 马方综合症： 遗传性结缔组织缺陷导致主动脉中层囊性退变，累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉呈瘤样膨出，称夹层动脉瘤。妊娠后彩超发现主动脉根部直径大于40mm，应该终止妊娠，控制活动，控制血压，必要时，用β受体阻滞剂，降低心肌收缩力，妊娠死亡率高，死因为主动脉瘤破裂 2、 风湿性心脏病 （1）、二尖瓣狭窄： 最多见，占风心的2／3－3／4，妊娠期血容量增加，心率加快，舒张期左室充盈时间缩短，加之血液从左房到左室流动受阻，可发生肺淤血、肺水肿，引起急性左心衰，导致母儿死亡。 轻度二尖瓣狭窄：无明显血液动力学改变，可耐受妊娠。 严重二尖瓣狭窄：血液动力学改变明显，肺水肿、左心衰发生率高，死亡率高。 妊娠前未作手术矫正的二尖瓣狭窄，孕早期应终止妊娠或避孕。 (2)、二尖瓣关闭不全 因妊娠期外周阻力降低，二尖瓣反流程度减轻，一般情况下，能耐受妊娠。 (3)、主动脉瓣关闭不全及狭窄 妊娠期外周阻力降低，主动脉瓣反流减轻。主动脉瓣狭窄可影响妊娠期血液动力学，严重时应手术矫正后再考虑妊娠 3、妊娠高血压疾病性心脏病 妊娠高血压疾病性患者无心脏病史、症状及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭。 发生原因： （1）、冠状动脉痉挛，