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社会医疗保险欺诈行为实证的研究 　　摘要：在对社会医疗保险欺诈行为进行成本一收益分析的基础上，提出成本一收益视角下的社会医疗保险欺诈倾向影响因素模型。通过问卷调查获取所需数据，结合结构方程模型对社会医疗保险欺诈行为进行实证分析。研究表明：行为成本和行为收益对行为倾向都有直接影响，且行为成本的影响作用要大于行为收益。 　　关键词：社会医疗保险；欺诈行为；成本一收益分析；结构方程模型 　　中图分类号：F840.684　文献标识码：A　文章编号：1000－2529(2011)01－0056－04 　　 　　一、引言 　　 　　社会医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，社会医疗保险制度的持续、有效运行是事关民生的大事。目前世界各国社会医疗保险制度面临的一个突出问题就是的医疗费用支出不堪重负。人力资源与社会保障部公布的数据显示，2009年我国仅城镇居民基本医疗保险一项基金支出额就高达2797亿元。采取有力措施控制日益增长的医疗费用支出已成为我国当前社会医疗保险制度一个迫在眉睫的问题。 　　目前国内已有许多学者对社会医疗保险的费用控制问题进行了研究，彭俊等以珠海市为例运用保险精算的方法就人口老龄化对社会医疗保险基金的影响进行了实证分析，他们预测由于人口老龄化基本医保统筹基金将在2020年到2025年间入不敷出。李军山、江可申的实证结果则表明经济增长、政府和社会对医院的投入比例及人口老龄化程度是医疗费用的增长因素，而医疗技术进步和医疗供给的增加不是医疗费用增长的原因。赵曼和黎民、崔璐认为社会医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长，并在此基础上提出了一系列费用控制措施。李连友、李亮(2010)从成本一收益的视角出发，对社会医疗保险的欺诈问题进行了研究，他们认为应降低欺诈收益、提高欺诈成本、降低反欺诈成本、提高反欺诈收益来防范社会医疗保险领域的欺诈行为，进而达到遏制医疗费用过快上涨的目的。 　　本文在李连友、李亮的研究基础上，通过问卷调查法获取所需数据，结合结构方程模型和SPSSl3，0、LISRELS，70软件对社会医疗保险的欺诈行为进行实证分析，得出欺诈成本、欺诈收益对欺诈行为的影响大小，以期在此基础上提出更有效的社会医疗保险欺诈行为防范措施。 　　 　　二、模型假设及本文的理论模型 　　 　　李连友、李亮的研究认为社会医疗保险的欺诈行为成本是由伪装成本、罚款额、审查部门市查的概率、市查后成功发现代理人欺诈的概率及道德成本共同组成的风险成本，而欺诈收益则是来自医保基金的偿付物质收益。本文在此基础上对社会医疗保险欺诈行为的收益进行拓展，认为欺诈收益不仅包含物质收益，还包含精神收益。精神收益主要是由进行社会医疗保险欺诈而获得的自身及亲人、朋友的身心健康构成的。结构方程模型(structural Equation Model，SEM)是一个社会科学研究中十分有用的方法，结构方程模型的最大的特点的就是发展了潜在变量的概念，在处理一些本文中无法直接观测和难以量化的变量时，结构方程模型为我们提供了一个理想的研究工具。为了进行结构方程建模，根据前面的成本一收益分析我们提出如下假设：假设1(H1)：欺诈行为的高收益会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性；假设2(H2)：欺诈行为的低成本会增加代理人进行社会医疗保险欺诈的可能性。在此基础上，提出本文的理论模型，理论模型如图1所示。 　　 　　三、数据来源及处理 　　 　　1.量表的开发 　　全文采用问卷调查法去获取实证所需数据，由于目前并无现成的量表可用。笔者在参考孔德云关于腐败动机影响因素的调查问卷后进行相应改进，采用七级李克特量表进行评分，选择项分为完全不赞同、不赞同、有点不赞同、不确定、有点赞同、赞同、完全赞同，并分别转化为1、2、3、4、5、6、7共七个数值进行统计分析。问卷共分两个部分，第一部分为个人信息调查，主要目的是为了对被调查人个人情况进行了解，以便更好地对所得数据进行分析整理，包括被调查者的年龄、婚姻状况、受教育程度、对社会医疗保险制度的了解程度、对社会医疗保险欺诈行为的了解程度共五项。问卷第二部分为相关行为决策影响因素调查，即了解前面所提及的有关成本、收益对欺诈行为的影响。 　　2.问卷的发放 　　笔者首先对原始问卷进行了预发放，根据问卷发放过程中出现的问题对问卷进行修改，最终确定了正式发放的问卷。笔者最终发放纸制问卷310份，扣除填写不规范和不慎遗失的问卷，获得有效问卷274份，通过QQ群电子邮件回收32份问卷，全部为有效问卷，笔者最终回收306份有效问卷，有效回收率为89.47％。 　　3.问卷的信度与效度 　　本文采用Cronbach’s α系数对问卷进行信度检验，并采用题项对所有题项的相关系数(Corrected Ite