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母婴保健技术服务执业许可申请表总表.DOC

母婴保健技术服务执业许可申请表总表.DOC

    母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别所有制形式申请技术服务项目遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术提交文件目录医疗机构执业许可证复印件及副本母婴保健技术服务执业许可申请登记书可行性报告拟开展产前诊断技术的人员配备设备和技术条件情况有关医师的母婴保健技术考核合格证书开展产前诊断技术的规章制度申请单位盖章年月日母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位章法定代表人章登记号机构性质申请日期年月日批准文号字第号附表填表说明此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴

    PAGE PAGE 1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断： 产前诊断： 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 提交文件目录： （1）医疗机构执业许可证复印件及副本； （2）母婴保健技术服务执业许可申请登记书； （3）可行性报告； （4）拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况； （5）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书

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