妊娠期再生障碍性贫血的诊断及治疗..docVIP

妊娠期再生障碍性贫血的诊断及治疗 ：陈素文黄醒华刘晓利关键词：妊娠期再生障碍性 iated aplastic ane贫 血(pregnancy assoc -mia, PAAA)；诊断；治疗 iated aplastic ane 妊娠期再生障碍性贫血(pregnancy associated apl astic ane- mia, PA AA)是指患者既往无贫血病史，仅在 妊娠期发生的再生障碍性贫血，是一种十分罕见而又严重的 疾病。患者表现为妊娠期的血象减少和骨髓增生低下，而妊 娠前和妊娠终止后血象正常。1888年Ehr lich报道了第1 例再生障碍性贫血(aplastic anemia, A A)，而此例即发 生于妊娠期，以后陆续有所报道。由于病例数量很少，PAAA 的病因尚不明确，诊断及治疗这类患者的临床经验也有限。 一、PAAA的病因和发病机理 PAAA病因不明。有文献报道，既往有AA史未被发现， 妊娠后病情加重才检出［1］。动物实验提示雌激素对骨髓无 抑制作用，甚至妊娠时有许多因素促进骨髓增生。多数 认为，妊娠可能是AA的诱因之一 ［2］，主要因为有些发生 在妊娠期的AA患者在分娩后其贫血症状缓解。也有些 认为，只是一种巧合［3］，因为与妊娠的总数相比，合并AA 的病例数很少。 20多年来，描述PAAA的报道已不少见［3, 4］。近年 来报道的3例反复出现在妊娠期的骨髓增生不良［2, 5］以 及2例纯红细胞再生障碍性贫血［6］，患者每次妊娠时均出 现骨髓抑制而非妊娠期未发现任何异常。还有文献报道，AA 缓解期因妊娠而出现血细胞减少的患者，也常常随着妊娠终 止而使症状得到缓解［7］。以上病例均提示骨髓造血障碍与 妊娠相关，并有可能是一组相关的疾病，有其特殊的发病机 理。 再生障碍性贫血的病因主要为病毒感染、化学因素、物 理因素等。目前，PAAA的确切病因尚不清楚，可能的原因有： (1)激素影响：在动物实验中，药理学剂量的雌激素可以对 狗产生严重的骨髓抑制。AA与雪貂的动情期有关［8 ］。然 而，对于人类，没有证据表明生理剂量的雌性激素能抑制骨 髓造血。Low enstEin对200例正常妊娠女性的研究表明， 妊娠期骨髓增生活跃。红细胞生成增加受红细胞生成素 (erythropoietin, EP0)的控制，月台盘泌乳素使EP0增加， 而高水平的雌激素则对其有抑制作用DILFle ming也提出， EP0与胎盘泌乳素失衡有关［10］。(2)免疫机理：有些患者 在1次妊娠中发病，而在其后的妊娠中可能正常，可能是因 为不同的抗原型引起母体抑制造血的免疫反应不同所致［1 1］。PAAA时血小板减少明显，可能因为血小板数量及功能对 免疫影响的反应不同所致。(3)造血微环境改变：虽然PAAA 患者的造血抑制是可逆的，但造血干细胞数量少或功能差仍 是事实，在其他因素影响下可出现再生障碍性贫血表现，其 确切机理尚待从骨髓培养、造血因子水平、免疫学以及妊娠 期内分泌改变等方面进一步的研究。 二、PAAA的诊断 病史：既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史， 仅在妊娠期出现的A A。表现为妊娠期的血象减低和骨髓增 生低下，而妊娠前及妊娠终止后的血象是正常的。 临床表现：临床上主要表现为不明原因的、进行性加 重的、不易治愈的贫血，可在孕期的各阶段发病，初期可无 症状，轻度的贫血往往被忽略。随着贫血的加重，患者会出 现牙龈出血、鼻出血、皮下出血点及紫癜等，严重者感全身 乏力、头晕、头疼和反复感染。 实验室检查：因PAAA是妊娠期发生的AA，其检查同 AA。外周末梢血检查呈现全血细胞减少，主要特点是血小板 的减少最为明显。但确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。还 应应用血液学诊断手段，除外其他全血减少或骨髓造血障碍 性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征 等。早期行溶血试验(Coomb s试验、Ham s试验、Rous试 验、蛇毒因子溶血试验)，应用流式细胞仪检测外周血细胞 或骨髓单个核细胞(CD 55、CD59),检测血小板抗体，可以明 确诊断。 三、PAAA对母婴的影响 PAAA对母婴都有严重影响。孕妇易发生全身出血倾向如 皮肤紫癜、外出血、严重的颅内出血及脏器出血、白细胞降 低、反复感染、严重贫血可造成心功能衰竭等。临床上造成 孕妇死亡的原因是颅内出血、心功能衰竭及严重感染所致败 血症。胎儿易发生宫内缺氧、宫内生长迟缓、早产及胎死宫 内。尽管随着新生儿疾病治疗水平的提高，PAAA孕妇分娩的 新生儿存活率已经提高，但与该疾病相关的死亡率仍然很高， 主要是由于感染和出血［12］。对新生儿的危险主要有：(1) 胎儿畸形。由于孕妇用药(免疫抑制剂)所致；(2)感染的危 险增加。由于母体粒细胞数目下降所致，同时与宫内感染有 关的