肝癌患者生命质量测定量表.pdfVIP

肝癌患者生命质量测定量表 姓名 性别 年龄 民族 文化程度 职业 家庭经济 (差，好，很好 ) 医疗形式 ( 自费，公费，半公费 ) 填表次数 (第 次) 填表日期 年 月 日 (以下几项由医生填写 ) 治疗医院 住院编号 临床类型 临床分期 治疗方法 审核医生 (签名 ) 审核日期 各位病友： 首先对您患病表示深深的同情，同时对您与疾病顽强抗争的精神表示钦佩。 作为医生， 我们希望尽最大努力使您康复， 当然这也需要您的积极配合。 下面的 生命质量测定就是为了从整体上了解您的身体状况， 从而方便医生采取适宜的治 疗和康复措施。 生命质量测定是目前国际上最流行的新方法。 就像护士用温度计 不断地测量您的体温一样， 医生通过量表不断地测量您的总体健康状况。 这种新 方法在我国还很少使用， 我们想对此进行研究与应用， 希望得到您的支持与配合。 这不但有利于对您的疾病的治疗， 而且您的参与将会对其他患者的治疗产生积极 的影响和巨大的贡献。 您只需花少量的时间填写即为己为人带来好处， 何乐而不 为呢? 填表要求：本表有 22 个问题，问的都是您在过去两周内的情况。每个问题 下有一个划分为 10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置上以“＼”号在 尺上作出标记。 1．您感到疼痛吗 ? 根本不痛 极痛 2 ．您能做自己日常生活的事情吗 ? 根本不能 完全能 3．您感觉有足够精力吗 ? 根本无精力 非常有精力 4 ．您容易觉得累吗 ? 根本不容易 极容易 5．疲倦对您造成多大的困扰 ? 根本没有 极大困扰 6 ．行动困难影响了您的生活吗 ? 根本无影响 极大影响 7．您觉得未来会好吗 ? 根本不好 极好 8．您担心疾病造成的健康损害吗 ? 根本不担心 极担心 9．您经常有不良情绪 (如绝望、焦虑、压抑 )吗? 从来没有 总是有 10．有多少时间您在想您的疾病 ? 完全不想 一直在想 11.疾病使您在精神上感到痛苦吗？ 根本不痛苦