糖尿病高渗性非酮症昏迷20例临床诊治的的体会.docVIP

糖尿病高渗性非酮症昏迷20例临床诊治的的体会 　　糖尿病引起的高渗性非酮症昏迷是糖尿病的严重并发症。我院于2010年1月～2014年1月共收治糖尿病高渗性非酮症昏迷20例，报告于下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组男性9例，女性11例，年龄64～85岁，平均75岁。其中6例确诊的2型糖尿病患者，2例1型糖尿病早期诊断，其余12例无糖尿病史。 　　1.2诱因 肺部感染9例，泌尿系感染4例，盆腔炎性疾病1例，脑血管意外3例，2例使用糖皮质激素，1例重度肾功能不全。糖尿病高渗性非酮症昏迷最常见的诱因是急性感染，另外使用血糖升高的药物如利尿剂，使用糖皮质激素登升糖药物。无酮症酸中毒症状伴有高血糖是糖尿病高渗性非酮症昏迷临床特点，其机制是肝脏糖异生的太多，脂肪和肌肉在外周组织对葡萄糖的利用，高血糖和渗透性利尿的形成，导致脱水和意识的变化 　　1.3临床表现 15例不同程度的意识障碍，其余5例中2例癫痫发作在四肢开始，2例多尿，口渴，发热，咳嗽，气促1例。体格检查：20例有脱水的外观，10例昏迷，5例反应迟钝或嗜睡，13例可闻及肺部?音，四肢病理反射未引出。 　　1.4实验室检查 血糖35～48mmol/L，平均40.6mmol/L；血清钠145～164mmol/L，平均154mmol/L；血浆渗透压368～387mmol/L，平均值377.4 mmol/L的；尿糖（++++）13例，5例（+++），2例（++）；1例尿酮体强阳性；18例血清肌酐，尿素氮在不同程度的增加；白细胞数是12例明显增加；7例钾5.5 mmol/L，1例血钾3.5 mmol/L；13例高氯血症。 　　1.5诊断标准[1] ①血浆渗透压320 mmol/L，②血钠145 mmol/L，③血糖33.3 mmol/L。 　　1.6治疗 所有患者均采用小剂量胰岛素治疗，2h内快速输注1000～2000ml的生理盐水，然后用0.1 U胰岛素/（kg?h）微泵静脉注射4～6 U/h。2h后血生化检查，9例患者血浆渗透压仍高，钠155mmol/L，给予0.45%氯化钠溶液低渗灌注，共800～1000ml，渗透压降低到了320mmol/L，继续用等渗盐水。当血糖降低至14 mmoL/L，改用5%静脉滴注葡萄糖溶液，每4g葡萄糖添加速效胰岛素低血糖治疗1U，使血糖降低的速度不要太快。在渗透压380 mmol/L，8例患者给予小剂量肝素，防止血栓性并发症；高钾血症7例，参考每小时尿量静脉滴注钾，由于等离子体引起脱水的渗透压，高血糖，高渗性非酮症昏迷治疗我们应该强调积极补液，迅速纠正低血容量，流量和速度应根据工艺条件。鼻饲温开水可以减少输液量及速度，更适合于心，脑，肾器官的病变，这种方法不仅可以提供水，还可以避免因不当的静脉补液引起的危险，但胃肠功能衰竭或严重的胃肠道的疾病禁用。首先，胰岛素的应用：小剂量胰岛素使血糖下降，避免血糖下降过快的继发性脑水肿，低血钾及其他并发症。补钾：高渗性非酮症昏迷由于高血糖，高血浆渗透压引起的渗透性利尿作用时间较长，造成了大的损失血钾，因为从胞内渗出的血药浓度和钾离子，钾可正常或高于正常，但总体钾下降，特别是在积极的补液和胰岛素治疗后，细胞外钾转移到细胞，血钾可以进一步降低，应及时补充钾。高渗性非酮症昏迷是比较常见的中老年人，老年人常心，脑，肾血管疾病，以及疾病的发生，容易导致脑缺氧，抢救输液量或胰岛素用量过大，会造成致命的脑水肿，甚至危及生命，应注意。 　　1.7误诊原因 高渗性非酮症昏迷隐匿起病，缓慢进展。容易被其他并发症，如果表现很容易误诊为急性胃肠炎，如果表现为意识障碍常被误诊为脑血管意外。或以癫痫为误诊为状态癫痫持续状态。1例无意识的，抽搐和误诊为癫痫持续状态；1例服用常规剂量的安眠药的，由于家庭成员不能是固定的初始目的的剂量，误诊为催眠药中毒；1例患者血压升高也误诊为酮症酸中毒的；偏瘫或昏迷5例，误诊为脑血管意外。没有详细的病史采集，重要的诱发因素的遗漏，并检查身体是不小心的，忽略了皮肤干燥，弹性差，眼神空洞，脱水，只注意到神经系统，是导致误诊的主要原因 　　2结果 　　13例5h～1d一般治疗后，血糖下降到7～10.2mmol/L，血钠，血浆渗透压和血生化指标恢复正常，出院或转病房的病因治疗。死亡7例，其中4例合并严重肺部感染，2例脑血管意外，1例重度肾功能不全。 　　3讨论 　　糖尿病高渗性非酮症昏迷是渗透压与临床神经精神症状明显增加，无明显酮症酸中毒症候群，糖尿病高渗性非酮症昏迷特征是高血糖，严重脱水。由于糖尿病高渗性非酮症昏迷易发生脑血管意外，冠心病合并心律失常，心肌梗塞等并发症，死亡率为40%[2]，糖尿病高渗性非酮症昏迷死亡率与年龄高，严重的感染和随之而来的疾病，可能与下列因素有关：起病缓慢