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淋证辨治的的体会 　　【关键词】淋证；中医药疗法 　　【中图分类号】R256.5 【文章编号】1004-7484（2014）04-1979-02 　　淋证是以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主诉的一种病证。甚则经年不止，影响生活，西药难效。现结合临床验案，谈谈辨治体会。 　　1 输尿管结石 　　例一：陈XX，女，36岁，患者自述于三天前下午突然右腰部阵发性绞痛，向右下腹及右大腿内侧放射，绞痛后尿色加深；三天来每日下午绞痛加剧，曾至XX医院急诊，被诊断“尿路结石”。2005年4月25日初诊；体温37.4oC，脉搏80次/分，急性痛苦病容，卷曲位，心肺（-）；腹软，肝脾未及；肋脊角压痛（-），右肾区叩痛（+）。尿路平片L3、4间右旁见高密度阴影。以右输尿管结石可能性较大，诊断：右输尿管结石。诊时腰痛、溺赤，舌苔薄，脉弦。证属湿热气滞，治拟理气止痛，清热利湿；处方：生地12克、木通3克、扁蓄12克、瞿麦12克、金钱草30克、生草梢6克、木香12克（后下）、枳壳12克、青陈皮各10克、黄柏10克，水煎服。用药一周后，右腰痛显著减轻。至5月12日，右腰痛逐渐消失，出现右下腹痛，说明结石已沿输尿管向下移动。5月15日，右腰痛消失，尿液中红细胞0～2，白细胞6～7。5月16日作尿路平片，膀胱区偏右侧见结石阴影，系前片之右输尿管结石下降所致。5月20日作肾盂造影，两肾功能佳，右侧轻度肾盂积水，膀胱内有阳性结石。于6月5日上午排出结石一颗，约0.6×0.6×0.7cm3，症状全部消失。6月13日复查尿路平片，尿路已无结石，共服中药40剂。 　　按：本例以腰痛为主症，痛势甚剧。“不通则痛”似为气滞，何以辨证属于湿热？不论舌苔、脉像均无热像，其依据主要是痛作之后，小便红赤。此外，西医诊断为输尿管结石，也是本例用药的依据，尿路结石，中医一般按下焦湿热治疗。理气止痛，重用木香、枳壳二药，从现代药理分析看，均有解痉作用；清利湿热，主要用金钱草、扁蓄、瞿麦、木通等。 　　例二：刘XX，男，32岁。初诊2003年12月1日：自述排尿刺痛，连及两腰与少腹，已有三年余，曾经XX医院确诊为“输尿管结石”，先后行三次手术摘除结石，但手术后诸症依然。近几个月来两侧腰部刺痛阵作，向下放射及于少腹，排尿淋涩作痛，尿液浑赤，阵发加剧时刺痛难忍，须注射镇痛解痉药后始缓解。神倦纳少，面容憔悴，痛甚泛泛欲呕；舌苔薄白，质淡红，脉弦滑数。湿热蕴结下焦，煎熬尿液积聚成石，阻塞水道，膀胱气化不行，姑以八正散意加减投之：扁蓄9克、瞿麦9克、木通3克、生草梢6克、萆藓9克、川断12克、桔梗5克、菟丝子9克、生小蓟12克、金钱草30克、白金丸3克（分吞），五剂。二诊（12月10日）：药后小便畅行，腰际酸痛，临尿小腹尚有痛意，眠食略好，精力疲惫，小便每昼夜仍达十余次之多；脉小弦滑带数，舌苔薄腻。湿热有下行趋势，再予前方出入。原方去木通加小茴香3克、桃仁9克，五剂。三诊（12月15日）：症如上述，拟清热利湿，凉血化瘀：扁蓄9克、瞿麦9克、萆藓12克、川断9克、菟丝子12克、桃仁9克、失笑散（包）15克、金钱草30克、生地12克、白蒺藜12克、甘草梢5克、炒白术9克。服上方15剂后，上述症状基本消失，并排出赤豆大小结石一粒。以后基本按上方加减（因精神疲乏加入黄芪、白术）治疗，又排出绿豆大小结石一粒，前后共服中药35剂；随访三年未复发。 　　按：本例石淋之主要病因病机是由于湿热蕴结，煎熬尿液、积聚为石，又以肾气不足，膀胱气化不利，不能通调水道，益使湿热内遏，壅阻尿路，二者相互影响，互为因果。治疗应正本清源、标本兼治，以清利湿热为主，用八正散加减，重用金钱草利水消石，同时以川断、菟丝子等益肾培本。“新病在气，久病在血”，患者病史较长，而疼痛性质是刺痛，为血瘀之征，故同时兼予活血化瘀之品，如桃仁、失笑散等以加强疗效。 　　2 血淋 　　文XX，女，40岁。初诊（2008年7月5日）：自述小便涩痛不爽，一日间达二、三十次，溺后流出血水，病起两日。舌根薄腻质红，脉象濡数。湿热下注膀胱，迫血妄行，治拟清热渗湿，凉血通淋。处方：金钱草30克、生山栀9克、小蓟炭9克、生地9克、藕节炭12克、川木通5克、块滑石12克、蒲黄炭9克、生草梢3克、琥珀末3克（吞服）；一剂。二诊（7月6日）：小溲频数及涩痛不爽大减，胃脘不适。尿检：蛋白少量，上皮细胞少量，白细胞（+），红细胞3～5。继续予上方去蒲黄炭、生草梢，加制香附9克、青陈皮各5克；二剂。三诊（7月8日）：小便已爽，溺痛亦除，右侧腰脊略有酸楚，有时少腹作胀，苔脉同前。处方：金钱草20克、生地9克、淮山药9克、炒白术9克、炒杜仲9克、块滑石12克、川木通3克、青陈皮各5克、琥珀末3克（吞服），三剂；服完痊愈。随访一年未复发。