结肠粪性穿孔8例诊治的探讨.docVIP

结肠粪性穿孔8例诊治的探讨 　　[关键词] 结肠粪性穿孔；诊治 　　[中图分类号]R656.9 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-166-03 　　 　　结肠粪性穿孔，是由于粪石压迫肠壁，形成粪性溃疡，发生穿孔，国内文献报道的粪块性乙状结肠（或结肠）穿孔应属此病，是临床上少见的致命性急腹症。第1例由Berry于1894报道，结肠粪性穿孔的发病率占所有结直肠急诊手术的1.2％[1]。随着社会的老年化，本病有增加趋势。 　　由于结肠腔内存有粪便及大量细菌，肠壁血供特殊，愈合能力差，一旦发生穿孔，造成粪性腹膜炎，其后果要比胃、小肠穿孔严重，并发症多，病死率高；即使局部损伤较轻，也很少有人会冒日后发生肠瘘的风险而行一期修补或切除吻合。这成为结肠破裂时一期造瘘、二期吻合的主要理由，但二期手术也的确加重病人的心理负担、精神痛苦和经济负担。 　　由于本病临床上不多见，并常与特发性或继发性结肠穿孔相混淆，常导致误诊，延误治疗，本组回顾分析我科收治的8例SPC，就其外科处理体会报道如下： 　　1资料与方法 　　1.1临床资料 　　回顾性分析我科1993～2008年收治的结肠穿孔病人46例的临床资料，其中8例结肠粪性穿孔，发病至手术时间为8～36 h。8例中男3例，女5例，年龄为40～79岁。临床资料见表1。8 例均有腹膜刺激征表现，1例直肠指诊可触及坚硬粪石；所有病人腹部均未触及包块。6 例腹部平片发现膈下游离气体，1 例行腹腔穿刺有大量臭味气体。7例腹部B超提示腹腔积液。实验室检查白细胞、中性粒细胞均上升(79%～89%) 。术前7例误诊。 　　1.2手术情况 　　8例均急诊行剖腹探查：术中见结肠穿孔均位于左半结肠，近端肠腔扩张明显，远端空虚；结肠腔中可探及粪石。腹腔内可见不同程度的感染，6例可见腹腔内散在粪石。未发现器质性梗阻、炎性肠病、结肠憩室及血管性病变等。术中诊断为SPC。5例行穿孔段结肠切除Ⅰ期吻合， 1例行穿孔段结肠切除Ⅰ期吻合+近段结肠造瘘，2例行单纯穿孔修补术，取肠系膜肿块活检。术中用温生理盐水及庆大霉素对腹腔进行彻底冲洗(冲洗量15 000 ml) 。均放置腹腔引流。所有病例均较彻底清理出结肠内粪块，并大量温生理盐水+稀碘伏+甲硝唑冲洗，直至冲洗液色清。切除标本测量穿孔部位、大小、形态等。 　　2结果 　　本组术后1例切口感染，3例肺部感染，经保守治疗好转；1例因经济因素未能二期手术，1例腹腔内感染严重，术后并发脓毒血症、多脏器功能衰竭，15 d后死亡。余两例切口正常愈合。 　　2.1大体标本 　　穿孔多发生在乙状结肠、直肠与乙状结肠交界处，位于结肠系膜对侧缘，直径1.0～2.0cm ，穿孔位于溃疡坏死区中心，形状不规则，与嵌顿粪石形状一致;周围黏膜水肿明显，肠段内见多发性溃疡。 　　2.2 镜下观察 　　均有腹膜炎表现。切除肠段见穿孔部位肠壁全层坏死，边缘界限清楚，周围肠壁内血管充血，有中性粒细胞浸润，黏膜下可见纤维母细胞增生，邻近黏膜有增生表现。肠壁内可见散在粪性溃疡，深达肌层，尚未穿孔。肠系膜肿块为急性系膜炎症样改变。 　　3 讨论 　　3.1 病因和病理 　　本病几乎为老年人独有，偶见于年轻人[2，3]，往往伴有长期的习惯性便秘史（约61%）[4]，病人多在排便或呛咳等腹压增高后，出现左下腹部痉挛性剧痛，疼痛逐渐加重并波及全腹；也有人无明显诱因时出现腹部隐痛不适感，逐渐发展为全腹疼痛，出现全腹膜炎体征。约有20%的病人仅出现局限性腹膜炎[4]。 　　推测其发病原因可能与下列因素有关：①病人年老，肠管壁渐渐退变。②多数乙状结肠处于成角水平位且系膜肥厚而相对较短，乙状结肠最下动脉与直肠上动脉的Drummond 边缘动脉弓较细或缺乏[5]， 该处肠管对系膜缘血供差，尤其是老年人合并有动脉硬化时更是如此；在整个大肠段，乙状结肠与直肠交界处的肠腔最为狭窄，约2.5 cm ；③大量坚硬粪块积聚于结肠内，使肠管内压力升高并超过肠壁毛细血管弥散压，特别是肠系膜对侧的肠壁，导致已有溃疡的肠壁缺血坏死而穿孔。④干结粪块直接压迫肠壁引起肠壁黏膜缺血坏死，致粪褥式溃疡穿孔[4]。⑤本病几乎全部都发生在左半结肠和直肠上部[1]，其中乙状结肠47%，乙状结肠直肠交界处30%[5]；甚至这两个部位的发病率可能更高[6]。同时使用抑酸剂、镇静剂、非甾体抗炎药和海洛因成瘾是导致该病的危险因素[6，7]；突然搬运重物、大便时用力过猛或突然用力、灌肠及导泻等可造成结肠内压或腹压突然增高的因素，均为该病诱因。 　　病理。本病术中见：穿孔处肠管位于肠前壁或系膜对侧缘，一般为单发， 约79% ，穿孔直径＞1 cm；穿孔处黏膜边缘清楚，锐薄，肌层断裂且断端整齐，不延伸至浆膜侧，无